RESUMEN
La osteoporosis (OP) es una enfermedad que afecta a los huesos, provoca una pérdida patológica y descontrolada de masa ósea, provocando las fracturas óseas y más concretamente las fracturas de bajo impacto.
Puede ser provocada de manera secundaria por el tratamiento con glucocorticoides o provocada por otras enfermedades como el hipotiroidismo. En este caso hablaremos de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica, provocada por una pérdida considerable de estrógenos, lo que lleva a la pérdida descontrolada de masa ósea.
Esta afección está íntimamente relacionada con la etapa del climaterio que experimenta la mujer, en esta etapa es el final de la vida reproductiva de la mujer, se caracteriza con la pérdida de la función ovárica y descenso considerable en los estrógenos. Aparte de estos cambios la mujer sufre una sintomatología característica como sofocos, sequedad de las mucosas, ansiedad, aumento de peso, entre otras.
Actualmente el diagnostico de OP se realiza según la medición de la densidad mineral ósea (DMO). Según establece la organización mundial de la salud (OMS) una persona sufre OP si el T- score en la columna y cadera es igual o menor a 2,5 respecto al resto de la población. También existen herramientas complementarias como la Fracture Risk Assessment (FRAX) para establecer el riesgo de sufrir una fractura.
La OP tiene varias opciones en su tratamiento farmacológico. Existen dos grandes grupos los fármacos antirresortivos que inhiben la resorción ósea y los anabólicos que incentivan la creación de masa ósea.
Por último, cabe destacar el importante papel de la enfermería, a la hora de guiar a nuestras pacientes en esta época tan conflictiva y de tantos cambios, dando consejos de promoción y prevención de la salud para conseguir evitar o paliar los síntomas de la OP.
Palabras clave: Climaterio, Menopausia, Posmenopausia, Osteoporosis, Metabolismo del calcio, vitamina D

INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN, ESTADO ACTUAL Y RELEVANCIA DEL TEMA
En la actualidad, la esperanza de vida ha aumentado entre nuestras poblaciones, provocando el envejecimiento generalizado, afectando entre otros, a la población femenina. En dicha población, el paso de los años va acompañado de grandes cambios físicos, fisiológicos y psíquicos, provocados por una disminución gradual de su fertilidad. Estos cambios pueden desembocar en osteoporosis, la enfermedad metabólica ósea más común, caracterizada por la pérdida de resistencia ósea y calidad de vida desembocando en un mayor gasto sanitario, morbimortalidad, dependencia…. Según los criterios diagnósticos de la OMS, en la zona del mediterráneo entre el año 2000 y 2017 la prevalencia de la osteoporosis en mujeres fue del 24,4% (1).
La osteoporosis y la etapa del climaterio están íntimamente relacionadas, debido a que en esta etapa disminuye el nivel de estrógenos. La pérdida de estrógenos provoca cambios en el peso, problemas cardiovasculares y entre otros problemas músculo-esqueléticos, como la osteoporosis. Durante esta etapa se ha demostrado que la densidad mineral ósea disminuye hasta el 10%. (2) Para prevenir esta situación encontramos varios puntos a reforzar como el ejercicio físico y el aporte adecuado de calcio y vitamina D.
Una correcta prevención y promoción de la salud entre las mujeres en edad adulta, puede ayudar a reducir este dato y a aumentar su calidad de vida y reducir los costes que provoca esta afección al sistema de salud. El papel de la enfermería cobra gran importancia en la prevención y promoción de la salud, aportando de esta manera todas nuestras herramientas en conseguir minimizar los daños que puede provocar esta enfermedad. Es por esto por lo que a continuación diferenciamos conceptos básicos sobre la etapa del climaterio y su relación con la osteoporosis.

CONCEPTOS BÁSICOS
Climaterio
Es una etapa en la vida de la mujer adulta, iniciada junto a la pérdida gradual de la función ovárica hasta el final de esta función, acompañada de una pérdida considerable de estrógenos, siendo el final de la vida reproductiva de la mujer (3). Se estima su comienzo entorno a los 35 años de edad y finaliza sobre los 65 años, según la FIGO (federación internacional de ginecología y obstetricia) (4). Destacar también que es conocida como la antesala (premenopausia) y la etapa que sigue a la menopausia (postmenopausia), fecha de la última menstruación, y que conlleva cambios físicos, psíquicos y sociales asociados a nuevos roles en su vida (5). Las mujeres experimentan una gran pérdida en la calidad de vida, relacionado con la esfera psicosocial, es decir en las relaciones de pareja y su sexualidad (6)

Síndrome climatérico
El síndrome climatérico es conocido como el grupo de signos y síntomas que se dan en la menopausia, dividida en perimenopausia y postmenopausia. A su vez los síntomas se fraccionan en síntomas vasomotores, alteraciones del sueño y psicológicas. (7).
Este grupo de síntomas preceden y están presentes durante la pérdida de la capacidad reproductiva hasta que la función ovárica se da por terminada. Diversos autores apuntan a que la intensidad y la forma de presentación de estos síntomas varía en función de factores ambientales, tales como la cultura, la percepción de la salud o el nivel intelectual de la mujer. (8).
Entre los síntomas que pueden experimentar dentro del conocido como síndrome climatérico se encuentran, los síntomas vasomotores (sofocos y sudoración nocturna), sequedad vaginal, disminución de la libido, alteración en el sueño, cambios de humor, artralgia y subida de peso.(9)
Existen una serie de escalas e índices que evalúan la calidad de vida con respecto a la salud, durante el climaterio. Entre ellos destaca el índice de Kupperman-Blatt. Fue desarrollado en 1953 y evalúa la presencia e intensidad de los síntomas del síndrome climatérico. La intensidad se valora en leve, moderada y severa (Anexo 1) (10).
El uso de este índice nos permite como profesionales sanitarios encaminar correctamente el proceso terapéutico para conseguir que la mujer mantenga o no disminuya su calidad de vida. (11)

Menopausia
La menopausia se conoce como la fecha de la última menstruación. También puede ser definida como el inicio de los cambios en la duración del ciclo menstrual, llegando a finalizar con un cese permanente del ciclo menstrual. Para confirmar que se da la menopausia es necesario que transcurra un año desde la última menstruación o amenorrea, y que esto no este causado por alguna enfermedad o por causas farmacológicas (12).
Para entender mejor el proceso, la menopausia se divide en dos. La perimenopausia que es la transición hasta la menopausia y se caracteriza por la pérdida gradual de la función ovárica, cambios hormonales y ciclos más irregulares. Otros factores como el tabaco, alcohol o estrés pueden provocar que este periodo dure menos de lo normal. Destacar que su duración depende de cada mujer y no hay un tiempo fijo. Durante esta época pueden aparecer los primeros síntomas como sofocos, sequedad de las mucosas y alteraciones emocionales. (13)

Por otro lado, encontramos la posmenopausia. En esta fase el descenso de estrógenos aumenta significativamente y se puede extender varios años. Durante esta época los síntomas vasomotores, cambios de humor, sequedad son más frecuentes y se acentúa la ganancia de peso y la pérdida de masa ósea. (13)

LA OSTEOPOROSIS
Definición y prevalencia
Hoy en día la osteoporosis es una de las enfermedades metabólicas que más afectan a la mujeres en la época climatérica. Recalcar que es más fácil prevenirla que tratarla una vez diagnosticada, es muy importante la labor de enfermería. La osteoporosis es una enfermedad que afecta a los huesos, está caracterizada por una pérdida considerable de masa ósea, con la consecuencia del aumento en la fragilidad y fracturas óseas (14). La osteopenia es conocida como una fase intermedia antes de desarrollar la enfermedad, en la que la densidad mineral ósea de nuestros huesos es menor a lo normal. En conclusión, padecer osteopenia puede ser una antesala a desarrollar osteoporosis.
Recambio óseo
El hueso es un órgano en constante actividad, sufre remodelaciones constantemente manteniendo el equilibrio entre la formación y degradación. La matriz ósea está compuesta por sales minerales (50-70%) como el calcio y el fosforo, matriz orgánica (20-40%) constituida por colágeno, agua y lípidos. (15)
El recambio óseo o remodelación ósea es un proceso continuo que renueva el tejido óseo
“antiguo´´. Este proceso se realiza gracias a los células osteoblastos y osteoclastos. Los osteoblastos son las células encargadas de formar la matriz ósea. El proceso está regulado por hormonas como la del crecimiento (GH), estimula el desarrollo de hueso nuevo y la paratiroidea (PTH) encargada de la homeostasis del calcio. El resultado de este proceso es la obtención del osteoide, formado por fibras de colágeno obtenidas a partir de las células osteoblásticas. Este último se mineraliza con calcio y fosforo. Mientras que los osteoclastos son las células que degradan la matriz ósea mineralizada, es decir reabsorben el hueso. Para que este proceso funcione de manera equilibrada es necesaria la acción combinada entre el osteoblasto y el osteoclasto. De lo contrario se perdería masa ósea producida por el osteoblasto debido a una actividad incontrolada del osteoclasto. (15) (16)
Una parte fundamental de este proceso es la regulación del calcio, este ion se deposita y almacena principalmente en los huesos de nuestro cuerpo, por lo que el hueso juega un papel importante en el equilibrio de los niveles de calcio en sangre. El calcio entra y sale de la sangre mientras ocurre el recambio o remodelación ósea, por lo tanto, es gracias a la acción de los

osteoblastos y la reabsorción por parte de los osteoclastos lo que ayuda a regular el nivel de calcio (16).
Mientras ocurre la formación del hueso, las células encargadas, los osteoblastos cogen el calcio del torrente sanguíneo, disminuyendo así su concentración en sangre. Por el contrario, cuando actúan los osteoclastos se destruye el hueso, liberando así el calcio a la sangre y provocando la elevación de sus niveles. Esta regulación se conoce como homeostasis del calcio, y esta regulado por la PTH y la calcitonina (CT).
En el caso de la PTH cuando los niveles de calcio en sangre son bajos, esta hormona estimula a los osteoclastos para que destruyan más rápido la matriz ósea y se libere más calcio a la sangre. Si los niveles de calcio son altos, esta hormona hace el efecto contrario frenando la acción de los osteoclastos. Mientras que la CT actúa en respuesta a los niveles elevados de calcio en sangre, estimula a los osteoblastos y por consecuencia inhibe a los osteoclastos, trasladando el calcio de la sangre al interior del hueso (16).

Tipos de osteoporosis
La clasificación más usada para dividir los tipos de osteoporosis puede ser primaria o secundaria.

– Osteoporosis primaria, relacionada con la edad de inicio. Idiopática o adulto joven y osteoporosis posmenopáusica o senil. Este tipo de osteoporosis se relaciona con mujeres posmenopáusicas y hombre mayores de 65-70 años debido al envejecimiento. (18)
– Osteoporosis secundaria. El desarrollo de la enfermedad se produce por algún factor externo o por otra enfermedad. Dentro de este tipo encontramos las osteoporosis desarrolladas por enfermedades sistémicas, endocrinas (DM, hipertiroidismo, hipotiroidismo…), enfermedades hematológicas como la leucemia. También puede ser provocada por el uso de fármacos, entre ellos encontramos los glucocorticoides y la heparina, las condiciones de vida y hábitos. (16)-(18)

OBJETIVOS
El objetivo principal del trabajo consiste en buscar información y evidencia científica actualizada sobre la osteoporosis y su relación con la etapa climatérica. Aportando información actualizada sobre maneras de abordar este problema, mediante la promoción y prevención de la salud, labor más que destacada en nuestra profesión.
Por otro lado, los objetivos específicos son:

– Repasar los conceptos básicos sobre climaterio y lo que incluye esta etapa. Así como los conceptos relacionados con la osteoporosis.
– Conocer la prevalencia, factores de riesgo y métodos diagnósticos sobre el desarrollo de la osteoporosis.
– Identificar las medidas farmacológicas y no farmacológicas para evitar o tratar la enfermedad.
– Conocer los cuidados de enfermería en pacientes con OP posmenopáusica.

METODOLOGÍA
Este trabajo se basa en una revisión bibliográfica sobre la osteoporosis en la mujer y su relación con la etapa del climaterio. La finalidad es recoger la información más actualizada para poder brindar los cuidados necesarios, diagnosticar precozmente, conocer los posibles tratamientos y trabajar la prevención y promoción de la salud. Las fuentes o bases de datos utilizadas son PubMed, Scielo, Google Académico y Medline. Además, se ha recurrido a la OMS y a web oficiales como la FIGO de las que se ha extraído información complementaria para la realización del trabajo. La revisión de la literatura científica se llevó a cabo entre los meses de octubre de 2022 y enero de 2023.
Para la elección de los artículos se han establecido unos límites y se han seguido criterios de inclusión y exclusión, además de la lectura de los resúmenes y descartando los artículos duplicados en las diferentes búsquedas.
La bibliografía que se pasa de los 5 años establecidos ha sido elegida por no existir bibliografía más actualizada de los puntos a buscar.

LÍMITES ESTABLECIDOS
– Documentos actualizados hasta 5 años atrás (2018-2023)
– Documentos en inglés y español
– Se ha realizado sesgo de género, siendo elegidos los que hablaban de la población femenina.

– Se ha acotado la edad, según los filtros de cada buscador, escogiendo los que contaban con la población mayor de 45/50 años. Aunque es esta afección es difícil estimar se ha establecido este límite para evitar confusión con la menopausia precoz.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN Y RESULTADOS DE LA BÚSQUEDAS
A continuación, en la tabla 1 y 2 se exponen los criterios de inclusión y exclusión de la literatura científica encontrada, así como los resultados de dicha búsqueda.
Tabla 1: criterios de inclusión y exclusión

Tabla 2: Resultados de las búsquedas



RESULTADOS
PREVALENCIA DE LA OSTEOPOROSIS
Para que la enfermedad se desarrolle deben unirse diversos factores, entre ellos la edad ya que esta enfermedad afecta a personas adultas o en la época de la vejez, genética afectando mayoritariamente a mujeres, la disminución de hormonas en el caso de las mujeres la época del climaterio y su significativa disminución de estrógenos ayuda a que esta enfermedad prolifere, estilo de vida como él sedentarismo, tabaco, alcohol entre otros. Estos puntos se dan en la época del climaterio, dando lugar al escenario idóneo para que comience la enfermedad.
Hablando de epidemiología, la osteoporosis se da en mujeres postmenopáusicas y en hombres mayores de 50 años (19). Es difícil estimar el número de mujeres que padecen esta enfermedad, ya que en muchas ocasiones sufren fracturas, como la de cadera, y no las asocian a la osteoporosis. Se estima que hay aproximadamente 1,7 millones de fracturas de cadera en Europa y cerca del millón en EEUU. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad en mujeres y hombres sin fracturas, pero que cumplen los criterios diagnósticos, se estima alrededor de 25 millones de personas en EEUU (20).
En torno a una de cada tres mujeres mayores de 50 años sufren fracturas osteoporóticas y la prevalencia en Europa, según algunos estudios, es entorno al 16,7%.
En España, se prevé que en 2050 unos 19,5 millones de personas mayores de 50 años, estén afectadas por esta enfermedad (21). Debido al aumento de la población mayor, se puede estimar el número de personas con osteoporosis, y, por lo tanto, con fracturas. Destacar también que la prevalencia varía dependiendo del país de origen de la mujer, por el estilo de vida entre otros factores, y que es complicado saber la prevalencia global de osteoporosis en el mundo (22).

FACTORES DE RIESGO
La osteoporosis ha adquirido estos últimos años un peso importante en nuestras sociedades, siendo un gran riesgo para la salud. Pero este riesgo, no lo sufren por igual todas las mujeres en la etapa del climaterio. Esto varía entre el país de origen, diferencias en el peso, la ingesta de

calcio, vitamina D, la luz solar, hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas…), estado socioeconómico y actividad física. Todos estos detalles mencionados anteriormente son factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad, asociados a la etapa de cambios que experimenta la mujer (23).
Según la sociedad española de reumatología, en su actualización sobre las recomendaciones del manejo de la osteoporosis, establece diversos factores de riesgo, elevado (riesgo relativo ≥ 2) y moderado (riesgo relativo 1-2) (Anexo 2) (24)

DIAGNÓSTICO
En esta enfermedad para establecer un buen diagnóstico, primero es necesario diferenciar las fracturas patológicas de las que no lo son. Las fracturas patológicas son las que se producen en hueso débil, debido a un traumatismo que en situaciones normales no causarían ningún daño (25).
Como bien hemos visto anteriormente la osteoporosis es una enfermedad esquelética que se define por la pérdida de resistencia mecánica del hueso, a esto se le suma el riesgo de padecer fracturas patológicas, es decir, de bajo impacto. Para realizar el diagnostico, no solo debemos tener en cuenta la resistencia del hueso, sino también su calidad. Actualmente la OP (osteoporosis) se diagnostica con la DMO, según la OMS una persona tiene OP si el T-score en la columna, cuello femoral o cadera es igual o inferior a la puntuación de 2,5 respecto al resto de la población, sin tener en cuenta la calidad del hueso (26). Se debe realizar en la columna o fémur con la densitometría radiológica dual (DXA).
Para evaluar también la calidad del hueso se propone unir a lo anterior, la herramienta Fracture Risk Assessment (FRAX) para evaluar el riesgo de padecer una fractura. Se comenzará a clasificar como alto riesgo de fractura cuando el resultado del FRAX para fractura de cadera sea superior o igual al 3% (26). (Anexo 3)
Destacar también otro método diagnóstico, que puede ser muy útil para OP secundarias, son las pruebas de laboratorio (hemograma, calcio, fosfato sérico, albumina…). Estas pruebas pueden ser muy útiles si además se padece hiperparatiroidismo o hipertiroidismo, por ejemplo (27)
La unión de la DMO con la evaluación FRAX, además de tener en cuenta los factores de riesgo, nos puede proporcionar un diagnóstico precoz de osteoporosis e incluso la prevención de la enfermedad.

A continuación, vemos una imagen de la prueba de DMO mediante DXA. Esta técnica es ideal porque nos permite ver la anatomía de las zonas de fractura más frecuentes. Permite realizar controles ya que la exposición a los rayos es menor que en la radiografía de tórax, por ejemplo. Además es de bastante ayuda en el tratamiento porque nos permite ver los cambios y evolución de la masa ósea (26).
Imagen 1: Prueba de DMO mediante densitometría radiológica dual DXA

Fuente: Extraída de Mujerbien. ¿Qué tanto conoces sobre la Densitometría Ósea y la Osteoporosis? | Mujer Bien [Internet] (28)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En el tratamiento de la OP se pueden incluir medidas farmacológicas y no farmacológicas, en definitiva, lo que se busca es minimizar el riesgo de fracturas por fragilidad y como consecuencia reducir el coste de las consecuencias de la enfermedad y aumentar la calidad de vida de los pacientes. Si el paciente tiene un bajo riesgo de fractura será suficiente medidas para prevenir las caídas como una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, o medidas higiénicas tales como retirar barreras arquitectónicas del hogar. Si el riesgo es moderado o alto se debe plantear el tratamiento farmacológico, apoyándose en las herramientas disponibles, como la FRAX.
En el caso del tratamiento farmacológico, los fármacos se pueden dividir en varios grupos por su mecanismo de acción (26). Por un lado, encontramos los que reducen o suprimen la reabsorción ósea, antirresortivos, y los que fomentan la formación del hueso, los anabólicos.

Antirresortivos
El mecanismo de acción de estos fármacos es sobre los osteoclastos, retrasando o inhibiendo la reabsorción ósea (29). Como consecuencias se produce una menor pérdida de hueso. Son los siguientes:
Bifosfonatos

– Alendronato. Es el bifosfonato más usado comúnmente. Su vía de administración es oral con 10 mg/día o 70 mg/semana durante 5 años. Se ha demostrado su eficacia en las fracturas vertebrales y de cadera en las pacientes postmenopáusicas con OP, además aumenta la DMO. Se puede complementar con calcio y vitamina D si el aporte en la dieta es reducido (29). Su mecanismo de acción es inhibir la resorción ósea, es decir detener la actividad de los osteoclastos (30).
– Risedronato. Es otro bifosfonato indicado para la OP postmenopáusica que aumenta la DMO y minimiza el riesgo de fractura de cadera. Se administra de forma oral, 5 mg/día, aunque es más usada en dosis de 35 mg/semana por la adherencia al tratamiento (29). Se recomienda tomarlo después del desayuno para evitar problemas gastrointestinales y se puede combinar con suplementos de vitaminas y calcio, si no es suficiente con la dieta. El risedronato es un bifosfonato de piridinilo que inhibe la actividad osteoclástica, reduciendo así la resorción ósea, mientras que la mineralización ósea se mantiene intacta (31).
– Zolendronato. Este otro bifosfonato se administra vía intravenosa una dosis de 5 mg al año durante al menos 3 años. Su principal inconveniente es su vía de administración, que requiere la supervisión hospitalaria y además debe controlarse la función renal de la paciente antes y después de su administración (30). Esta indicado para reducir el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, siendo la evidencia para esta última del 40% (33).
– Ibandronato. Otro bisfosfonato muy parecido al anterior es el ibandronato. Tiene dos formas de presentación oral con 2,5 al día o IV 3 mg cada 3 meses. Se ha demostrado que reduce el riesgo de fractura vertebral, únicamente. Los efectos adversos son parecidos al zolendronato (30).
– Etidronato. Uno de los primeros bifosfonatos usados en la práctica clínica y está indicado para reducir las fracturas vertebrales en mujeres con OP. El tratamiento consiste en ciclos de 3 meses de duración. En cada ciclo se administran 2 comprimidos de etidronato, 400 mg, al día en las dos primeras semanas. Después se interrumpe durante 11 semanas. En estas semanas es necesario aportar calcio y vitamina D extra a

la dieta. Tras 5 años de uso se debe reevaluar a la paciente y ver si es necesario seguir o cambiar de tratamiento. Se debe administrar en ayunas para ayudar a la absorción y la vía de administración es la oral. Al igual que el resto de los fármacos de este grupo actúa inhibiendo a los osteoclastos (32).
Denoxumab

En este caso es un anticuerpo monoclonal, que inhibe la acción de los osteoclastos debido a su alta afinidad con el ligando RANKL. La vía de administración es subcutánea y la posología son 60 mg cada 6 meses (29). En mujeres postmenopáusicas reduce según estudios de manera significativa las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. También está indicado en la pérdida ósea por la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata. Se puede combinar con suplementos de la dieta (34).
Imagen 3: Mecanismo de acción Denoxumab

Fuente: extraída de López Tricas JM, 2011 Denosumab: informe técnico – info-farmacia (35)

Dentro de los fármacos antirresortivos existen varios que debido a sus efectos adversos están en desuso o no está permitida su comercialización (29). Son los siguientes:
– Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos SERM. Indicados para reducir las fracturas verteberales. Su uso es menos frecuente por múltiples reacciones adversas como sofocos y el aumento del riesgo de sufrir tromboembolismo. Son el raloxifeno y bazedoxifeno.
– Terapia hormonal sustitutiva. Se ha dejado de usar este tipo de tratamiento por el riesgo a desarrollar cáncer de mama.
– Tibolone. Hormona esteroidea que está en desuso por el riesgo elevado de infarto de miocardio.

– Calcitonina. En este caso su uso es para reducir las fracturas de cadera. A largo plazo aumenta la posibilidad de desarrollar cáncer.
Anabólicos
En este caso los fármacos actúan en el remodelado ósea produciendo más formación de hueso respecto a la reabsorción.
Teriparatida (TPD) es el fragmento 1-34 de la hormona paratiroidea (PTH). Esta hormona es la encargada del metabolismo del calcio y fosforo en el hueso. En este caso el fragmento 1-34 estimula la formación del hueso directamente a los osteoblastos, minimizando así la acción de los osteoclastos (36).
Está indicada para mujeres postmenopáusicas con OP y disminuye las fracturas vertebrales y no vertebrales. También indicado para osteoporosis secundaria como por ejemplo por el uso de glucocorticoides (29). Su vía de administración es subcutánea y no debe ser usado más de 2 años.
Existe otro fármacos anabólico, el 1-84 PTH. Es un fragmento de la PTH, pero en España solo se encuentra comercializada la teriparatida.
Nuevos fármacos
Romosozumab es uno de los nuevos fármacos disponibles para tratar la OP grave en mujeres postmenopáusicas que tienen un riesgo alto de sufrir una fractura. Es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la esclerostina, proteína que limita la formación del hueso, y limita su actividad (37). Como consecuencia de esta unión aumenta la formación de hueso nuevo por parte de los osteoblastos. Destacar que Romosozumab también tiene acción sobre los osteoclastos y sus mediadores limitando así la resorción ósea.
La vía de administración es subcutánea, y la dosis es de 210 mg una vez al mes durante 12 meses. La recomendación actual es que tras finalizar el tratamiento con Romosozumab pasar a un tratamiento antirresortivo para aumentar el beneficio (37).
Existen numerosos estudios que comparan el tratamiento para la OP postmenopáusica con alendronato (bifosfonato) y Romosozumab. El ensayo “Active-Controlled Fracture Study in Postmenopausal Women With Osteoporosis at High Risk ´´ demuestra que 12 meses de tratamiento con Romosozumab redujo el riesgo de fractura vertebral en un 37% combinado después con alendronato (38).

Después comparando el tratamiento con alendronato con el Romosozumab, este último tuvo aumentos mayores en la DMO en la columna lumbar de 13,7% frente a 5%, cadera de 6,2% frente a 2,8% y cuello del fémur de 4,9% frente a 1,7% (39).
También existen fármacos que realizan las dos acciones en uno, acción dual. Uno de ellos es el ranelato de estroncio que disminuye la resorción y fomenta la formación ósea. Sin embargo, entre 2013 y 2014 fue suspendido su uso por la Agencia española del medicamento por su poco beneficio y su riesgo de problemas cardiovasculares (30).
Debido a la cantidad de opciones en el tratamiento de la OP, diversas organizaciones, fundaciones entre otras han elaborado guías de elección de tratamiento y algoritmos basados en los estudios y ensayos publicados sobre el tratamiento. El tratamiento se escogerá en función del riesgo de fractura (Anexo 4).
Adherencia al tratamiento
En nuestro caso jugamos un papel muy importante a la hora de prestar los cuidados pertinentes a la enfermedad, siendo además que afecta a un grupo que está aumentando significativamente.
Como profesionales sanitarios debemos identificar las necesidades del paciente, su situación y sus puntos débiles para poder ayudarle a reforzarlos, tratándoles de manera individualizada y con una visión holística, con esta combinación podemos ayudar a que las pacientes se sientan importantes y participes en el proceso y así conseguir una buena adherencia al tratamiento.
Para poder valorar la adherencia al tratamiento podemos usar métodos indirectos como los test que son una herramienta fácil de usar que nos va a ayudar a optimizar el tiempo y el manejo terapéutico de la afección. Una de estas escalas es el test de Morisky Green, consta de 4 preguntas con respuesta de si o no que se pueden realizar durante una entrevista en la consulta de atención primaria. Si las respuestas son afirmativas asumimos que el pacientes tiene buena adherencia al tratamiento. En 2008 se realizó una actualización a partir de las 4 preguntas iniciales (33) (Anexo 5).
En general la adherencia al tratamiento de la OP es baja, diversos autores apuntan a las vías de administración, la posología y la duración del tratamiento, así como al desconocimiento de la población sobre la enfermedad y la existencia de tratamiento.
Tras 1 año de tratamiento menos de la mitad de las pacientes mantienen la pauta indicada y solo el 20% continuarán con el tratamiento sin interrumpirlo (34).
Imagen 5: Infografía sobre la adherencia al tratamiento de la OP

Fuente: Extraída de Infografía: Adherencia al tratamiento en osteoporosis | SEFAC [Internet] (41)

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Como personal de la salud, nuestro objetivo principal en la OP es prevenir o en este caso minimizar la aparición de fracturas. Como bien sabemos los fármacos nos pueden ayudar a incrementar la masa ósea pero también influyen factores ambientales y el estilo de vida.
Estas recomendaciones se deben hacer desde la etapa de juventud de la mujer, realizando una buena promoción de la salud sobre los factores que podemos modificar como la alimentación y los hábitos tóxicos, para que puedan lograr el pico óptimo de masa ósea y que en el futuro su salud ósea se vea menos afectada. (42)
Dentro de estos factores modificables, la nutrición es muy importante porque puede actuar directa o indirectamente ayudando. Dentro de los minerales, el calcio es muy importante ya que mejora la DMO como bien venimos repitiendo. La principal fuente de calcio dentro de la dieta, son los lácteos y su consumo está disminuyendo y por lo tanto la ingesta de calcio. La cantidad

de calcio recomendada al día es de 600-1200 mg/día (37). Como bien hemos dicho antes la principal fuente de calcio en la dieta son los lácteos, más concretamente en un 80%. (44)
La cantidad de calcio necesaria para la formación y mantenimiento óseo varía en función de las diferentes etapas de la vida (44):
– Infantes: 800 mg/día
– Adolescentes: 1.300 mg/día
– Mujeres entre los 20 y 70 años: 1.200 mg/día. Durante el climaterio, junto a la pérdida de hueso se elimina mayor cantidad de calcio por la orina, por lo que el aporte debe ser mayor que antes de esta etapa.
– Embarazo: 1.400 mg/día
– Lactancia: 1.500 mg/día

Otro factor, son las vitaminas que están implicadas en el proceso de remodelado óseo. En este caso la más importante es la vitamina D muy importante en las épocas de desarrollo, necesaria para la absorción intestinal y posterior utilización del calcio, ayuda a los osteoblastos modulando la formación de la matriz ósea e inhibiendo la degradación. La cantidad recomendada de vitamina D es 400-800 UI al día y la podemos encontrar en el pescado azul, huevos y lácteos enteros. También se puede adquirir a través de la luz solar, en la vejez suele ser necesario suplementarla. Además, ayuda a mantener el tono muscular y como consecuencia disminuye el riesgo de caídas (43).
Además del micronutriente que es la vitamina D, es muy importante para el metabolismo del calcio, el fósforo. Cuando está en exceso altera el remodelado óseo, porque estimula PTH y por lo tanto moviliza el calcio a la sangre. Lo podemos encontrar en carnes, cereales y bebidas carbonatadas entre otros (44).
Las grasas presentes en nuestra dieta también juegan un papel clave. Si su ingesta es excesiva, de las saturadas sobre todo, la absorción del calcio se ve reducida porque se unen creando compuestos insolubles y se eliminan por las heces (44).
Los hidratos de carbono y la fibra también son importantes. Por una lado, la lactosa que aumenta la biodisponibilidad del calcio, mientras que la ingesta excesiva de sacarosa reduce la absorción renal del calcio. En el caso de la fibra, su aumento significativo en la dieta perjudica a la absorción del calcio. Algunos ejemplos son el ácido fítico, cereales, que forma sales insolubles con el calcio, es decir, se precipitan y forman estructuras sólidas. Otra manera es el ácido oxálico que se

encuentra en las espinacas, remolacha, acelgas, que produce un efecto bastante parecido al ácido fítico (44).
Aparte de la nutrición, también es muy importante el ejercicio, siendo más recomendado el aeróbico. Andar sobre una hora al día, evitando la flexión con cargas por el riesgo de fractura vertebral (38). Destacar que el ejercicio es una parte fundamental tanto en la prevención como en el tratamiento de la OP. En el caso de la prevención, ayuda a alcanzar el pico de masa ósea en los adolescentes o adultos jóvenes. Da una mayor fuerza en los miembros inferiores, ayudando así a mejorar el riesgo de fractura vertebral y según el American College of Sports Medicine da mayor calidad de vida y permite que la persona se sienta independiente y funcional (44).
Por otro lado, un punto que es bastante olvidado, las barreras arquitectónicas de los hogares, donde se producen con gran frecuencia las caídas. En este caso una buena medida sería retirar la bañera para instalar un plato de ducha.
Retirar los hábitos tóxicos de nuestra vida nos proporciona una mejor salud incluso a largo plazo. En el caso de la osteoporosis se desaconseja la ingesta de café, alcohol y tabaco por sus consecuencias negativas sobre la DMO (38).
Comenzando por el tabaco, que aumenta la excreción en la orina del calcio, lo que provoca una menor absorción. Además, existen estudios que asocian el consumo de tabaco con más probabilidad de sufrir fracturas de cadera y vertebrales (45). El efecto del alcohol es parecido al tabaco, aumentando exponencialmente la pérdida de masa ósea. Otro producto que actualmente se consume bastante en nuestra sociedad es el café. La cafeína en exceso tiene un efecto negativo en el metabolismo del calcio provoca una mayor excreción del calcio de manera fecal y urinaria (44).

PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA
Dentro de nuestras funciones como enfermeras, una parte muy importante es la prevención y promoción de la salud, planificando los cuidados y gestionando de manera individual la situación de cada paciente. Dependiendo de cada paciente podemos actuar teniendo en cuenta los distintos niveles de prevención. Debemos proporcionar cuidados, información ya que puede ser un proceso nuevo para el paciente, educación sanitaria para poder influir en las conductas del paciente.
La OMS en 1998 definió prevención como “las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida´´ (46). Se establecen tres niveles de prevención:
– Prevención primaria: El objetivo es que la incidencia de la OP disminuya y se puede aplicar a la población en general. Se fomentaran los hábitos de vida saludables, eliminando los tóxicos como el alcohol, tabaco, cafeína, sedentarismo…(46).
– Prevención secundaria: En este caso esta etapa es importante porque se encarga de la detectar precozmente la enfermedad. Para conseguirlo, enfermería puede crear programas de captación en atención primaria y monitorizar a los pacientes con riesgo, para evitar futuras fracturas (46).
– Prevención terciaria: Esta etapa se centra en las personas que ya padecen la enfermedad y en evitar nuevas fracturas que pongan en peligro la salud del paciente. Aún en esta etapa, como enfermeras, debemos continuar con la promoción de la salud recomendando apartar de sus vidas los hábitos tóxicos, el sedentarismo y animándole a tomar un papel más activo en su enfermedad educando e informando sobre diferentes estilos de vida que pueden beneficiar su salud (46).
El papel de enfermería es necesario y muy importante, aplicando medidas de prevención en general, pero en el caso de pacientes con OP posmenopáusica, la información y educación que les podamos ofrecer es de vital importancia para que logren tener estilo de vida adecuado y sobre todo adquirido por voluntad propia. En la detección precoz la enfermera podrá evitar las fracturas por fragilidad, pero en los casos más avanzados podremos evitar futuras fracturas que pueden comprometer la vida y salud de nuestras pacientes (46).

CONCLUSIONES
La OP posmenopáusica es una enfermedad en el que la enfermería juega un papel indispensable y que se puede complicar sino es detectada a tiempo o tratada correctamente. Es importante conocer el desarrollo de la enfermedad y que requiere una atención de un buen equipo multidisciplinar, para otorgar una atención integral y evitar que afecte al nivel de vida de los pacientes.
Es una afección que si no es detectada a tiempo puede comprometer la vida y el bienestar de la persona. Además, cuenta con diversas opciones de tratamiento por lo tanto el equipo de profesionales debe conocerlo y actualizarse en los diversos descubrimientos y avances para poder brindar la mejor opción.
Realizando esta búsqueda bibliográfica y haciendo referencia al objetivo principal de este trabajo, el resultado ha sido que es un tema poco tratado y que no se tiene en cuenta como se debería en la actualidad y en los planes de los sistemas de salud. Llegando a la conclusión de que el crecimiento de la esperanza de vida nos debe hacer plantearnos diversos aspectos de la salud, más concretamente de la mujeres posmenopáusicas, teniendo más en cuenta a la mujer menopáusica y a los grandes cambios que experimenta en esa etapa. Haciendo más hincapié en incluir planes de detección precoz en OP, realizando una buena promoción de la salud, impartir cursos a mujeres en esta etapa o etapas previas para concienciar de los riesgos y cambios que va a experimentar su cuerpo.
En el caso del personal de enfermería, tenemos un papel importante y debemos asumir la responsabilidad de guiar al paciente durante el proceso. Identificar las necesidades de nuestra paciente y idear un plan para que se cumplan los objetivos planeados, supervisar los tratamientos, evitar e informar de las posibles complicaciones. No dejamos de tener un papel de cercanía con el paciente, y les debemos asesorar y tratar de manera holística para que puedan obtener los mayores beneficios posibles. Desde la promoción de la salud, enseñar la importancia de una correcta alimentación para evitar sufrir fracturas o para mejorar la recuperación, ayudando a hacer ver al paciente la cantidad de recursos que tiene a su alcance para lograr objetivos realistas y que progresivamente sean mayores. Otro punto a destacar es que es una enfermedad que cuando se sufre, es incapacitante y limitante para quien la sufre, por lo tanto, debemos valorar la situación personal y vital del paciente y sus relaciones para poder ser útiles en su recuperación. En conclusión, ayudar al paciente a aceptar la enfermedad y ha mirar el lado positivo de la situación, reafirmando sus capacidades y animándole mediante la promoción y prevención de la salud a tomar un papel activo en su recuperación.

Además, de tener un papel importante en el tratamiento y en las técnicas que sean necesarias realizar, somos un importante punto de apoyo del paciente. Puede necesitar nuestra ayuda para calmar sus emociones ante los nuevos cambios producidos, incertidumbre por el siguiente paso que debe dar y estar siempre disponibles para escucharlos y calmar sus preocupaciones.

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