Autora: MARÍA CRISTINA DÍAZ-PORTALES CANO

ÍNDICE

1.Resumen
a.Objetivos
b.Método
c.Resultados y discusión
d.Conclusiones
e.Palabras claves
2.Introducción
3.Justificación
4.Material y métodos
a.Criterios de Inclusión y Exclusión.
5.Resultados y Discusión
a.Marco teórico
b.Medidas preventivas
c.Escala Braden
d.Escala de Norton
e.Escala Emina
6.Conclusiones
7.Bibliografía

1.RESUMEN

a.Objetivos
Identificar la mayor evidencia posible sobre como interfiere la aplicación de medidas preventivas generales para la prevención de ulceras por presión en población adulta.
Definir los aspectos generales de las úlceras por presión.
Definir los aspectos clave para una adecuada valoración enfermera en los pacientes con riesgo de padecer UPP.
Desarrollar los resultados y las intervenciones de enfermería indicados en el proceso de cuidados al paciente con riesgo de desarrollar UPP.

b.Método
Búsqueda bibliográfica a través de numerosos artículos, trabajos fin de grado y principales bases de datos de ciencias de la salud.

c.Resultados y Discusión
Medidas preventivas como son: examen y valoración de puntos de mayor riesgo y presión, movilización, cambios posturales, superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP), protección local (ácidos grasos hiperoxigenados), control y manejo de la nutrición e hidratación. Escala Braden y Escala de Norton.

d.Conclusiones
Las úlceras por presión son un problema de salud con repercusión a muchos niveles (físico, psicológico…) Por lo tanto, una buena prevención a través de protocolos y programas, además de ofrecer formación e instruir al cuidador informal será fundamental en la disminución de la incidencia, ya que en gran medida este tipo de lesiones se pueden previsibles.

e.Palabras claves
Úlcera por presión, Heridas crónicas, Ácidos grasos hiperoxigenados, Apósitos, superficies especiales para el manejo de la presión, tratamiento de UPP, Escala de Braden.

2.INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión afectan a gran parte de la población adulta con gran riesgo de padecerlas, y aproximadamente al 10% de los pacientes hospitalizados.
Esto es especialmente relevante en España, dado que la población española presenta un elevado envejecimiento.
El desarrollo de una ulcera por presión es un fenómeno multifactorial que afecta especialmente a pacientes con multitud de factores de riesgo para estas, que incluyen movilidad alterada, humedad, fricción o cizallamiento, vejez, estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos y afectaciones comórbidas como diabetes mellitus, infección u enfermedad cardiovascular o vascular. (1)
Las UPP son definidas como una lesión de la piel y/o tejido subyacente que se encuentra localizada habitualmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con cizalla. Existen 4 estadios según su gravedad:
-Estadío 1: eritema no blanqueable. Se presenta se manera habitual con un área de eritema sobre una prominencia ósea, en la cual la piel permanece intacta. En caso de piel oscura, su color difiere de la piel de los alrededores. El área puede ser firme, suave, dolorosa, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes.
-Estadío 2: ulcera de espesor parcial. La herida se presenta con pérdida parcial de la piel local y la dermis ya se encuentra afectada. Se presenta como una úlcera abierta, poco profunda con el lecho rojo-rosado sin esfacelos ni hematomas. Además, puede presentarse también flictena intacta o abierta.
-Estadío 3: pérdida del grosor de la piel. Pérdida completa del tejido, sin llegar a estar expuestos huesos, tendones ni músculos. Pueden incluir cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad dependerá de la localización anatómica de la herida.
-Estadío 4: pérdida total del espesor de los tejidos. Pérdida total del espesor del tejido, con la presencia de hueso expuesto, tendón o músculo. Incluye con frecuencia cavitaciones y tunelizaciones, además de presencia de esfacelos o escaras en varias partes del lecho de la herida. Existe una destrucción extensa con necrosis de la estructura. (2)
España tiene un gran reto debido a la elevada incidencia de las UPP y al gran impacto económico y socio-sanitario que desencadenan suponiendo un importante problema de salud en la sociedad actual, ya que incrementan el coste de los procesos, prolongan la estancia de los pacientes en los hospitales dan una imagen institucional negativa al poder atribuirse al déficit en la calidad asistencial.
Además de todo lo anterior, las UPP se convierten en un motivo de sufrimiento para aquellas personas que las padecen, ya que los pacientes que las sufren sienten dolor, incomodidad, miedo y pierden autonomía, limitando así su posibilidad de relación social, debido a la dificultad que presentan para movilizarse. Asimismo, dichos pacientes deben afrontar el riesgo de infección y sepsis que presenta la propia úlcera. (3)

3.JUSTIFICACIÓN

En este trabajo se plantea una propuesta de intervención preventiva y a la vez educativa, en medida de lo posible, pretende ser una herramienta útil a emplear por la insuficiente información que se brinda a los cuidadores informales.
El cuidador se ve obligado a readaptarse frente a la situación de tener que hacerse cargo de un familiar dependiente que requiere asistencia para la realización de las actividades de la vida diaria. Puede que esta persona cuente con los conocimientos sobre el riesgo de padecer UPP que sufren las personas que permanecen mucho tiempo encamadas y puede que conozca algunos factores desencadenantes, o por otro lado que toda esta información le sea ajena.
Es por ello por lo que el profesional de enfermería por cercanía al paciente y al cuidador nos encontremos en una posición que nos otorga responsabilidad de prestar atención a sus demandas y problemas.
Entonces una de nuestras muchas competencias es realizar una valoración integral, así como tratamiento de las úlceras, en el que utilizaremos numerosas medidas de prevención, y diferentes terapias y tratamientos.
Dicha intervención debe estar basada en la actualización de los conocimientos que conlleven a unos resultados más positivos en el área de las heridas crónicas y UPP añadiéndose la realización de una buena praxis.
Por tanto, el principal objetivo sería detectar los principales factores de riesgo, así como tomar de manera inmediata las medidas preventivas, que son numerosas, o en el caso de estar instaurada dicha UPP realizar las técnicas más adecuadas para la curación. (4, 5).

4.MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo ha sido realizado a través de una búsqueda bibliográfica exhaustiva y sistemática tanto de numerosos artículos científicos como de varios trabajos de fin de grado, además de consultar en las principales bases de datos de Ciencias de la Salud como son:
PUBMED (24 documentos).
CUIDEN (37 documentos).
SCOPUS (13 documentos).
CINHAL (46 documentos).
MEDLINE (29 documentos).
Dicha búsqueda ha sido completada con la revisión de documentos y textos encontrados en la web de GNEAUPP.
La estrategia de búsqueda parte de la formulación de la pregunta de investigación PICO:
-P: problema o paciente
-I: intervención a analizar
-C: comparación
-O: resultados
(6,7)

a.CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Inclusión
– Publicaciones que estudian la relación entre el uso de ácidos grasos hiperoxigenados y la prevención de UPP.
-Publicaciones que relacionan los cambios posturales con la prevención de UPP.
-Publicaciones que relacionan la utilización de superficies especiales (estáticas o dinámicas) en la prevención de UPP.
– Publicaciones tanto en español como en inglés.
Exclusión
– Estudios que hablen exclusivamente del tratamiento de UPP.
– Estudios de intervención realizada en animales.
(8, 11)

5.RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El grupo Nacional para el Estudio sobre Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) realiza estudios epidemiológicos cada 4 años para el estudio de la frecuencia de aparición de úlceras por presión a pacientes atendidos en todos los niveles asistenciales. El último estudio que es el quinto, realizado es de 2017 y relata que un 75% de las lesiones en adultos, y un 100% de las lesiones en niños y neonatos, son producidas dentro del propio hospital. La prevalencia de las UPP se sitúa en un 7% en los adultos, y en un 3,3% de los niños hospitalizados.
Esto nos hace ver que, pese a que sean un problema muy visto en la práctica sanitaria, la prevalencia sigue siendo muy elevada y no varía a lo largo del tiempo. Estos datos muestran la necesidad de mejorar en las tareas de prevención. (9, 11)

a.MARCO TEÓRICO
Las úlceras por presión son definidas según el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y heridas crónicas (GNEAUPP) como “Una lesión en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos “
La etiología de las úlceras por presión es considerada en todos los casos multifactorial. Son producidas por la combinación de las fuerzas de presión junto con una serie de factores predisponentes que no producirían las lesiones por si solos, pero que generan una disminución de la resistencia de los tejidos a las fuerzas.
En el proceso de aparición de úlceras por presión, por tanto, habría dos elementos claves:
-Las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento.

-La disminución de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas, ya que existen una serie de factores que propician la disminución de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas mecánicas.
Las zonas donde es más frecuente que se desarrollen las úlceras por presión son en las prominencias óseas, siendo las áreas de mayor riesgo los talones, las tuberosidades isquiáticas, las caderas y la región sacra. Dependiendo de las posturas en la que se encuentre el paciente, se exponen diferentes zonas.
En decúbito supino las zonas que más se exponen, son los talones, el sacro, codos, escápulas y la zona occipital.
En decúbito lateral se exponen los maleólos, cóndilos, trocánter, cresta iliaca, hombro y la oreja.
En decúbito prono se exponen la zona de la punta de los dedos de los pies, rodillas, genitales, mamas, pómulos, orejas y la nariz.
En posición fowler las zonas expuestas a la presión son los dedos de los pies, talones, sacro, coxis y las escápulas.
Existen numerosas escalas para valorar setos riesgos como la escala de Norton, Branden y EMINA. (12)

b.MEDIDAS PREVENTIVAS
Examen diario y valoración de los puntos de apoyo
El objetivo es detectar precozmente los signos de lesión. La evaluación de la piel no puede ser puntual, sino continua, haciendo especial hincapié en zonas de apoyo donde hay prominencias óseas, zonas sometidas a humedad, zonas con dispositivos especiales (sondas nasogástricas, mascarillas, gafas de oxígeno…) y zonas con alteraciones de la piel.
La inspección de la piel debería incluir también la existencia de síntomas tales como el dolor, variaciones localizadas del color, temperatura o presencia de edema o induración (durezas).
Movilización
Es necesario valorar la movilidad del paciente y actuar dependiendo de ésta. Cuando sea posible, se debe invitar al paciente a movilizarse por sí mismo, a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presión.
En los pacientes no colaboradores la movilización pasiva cobra importancia, enlenteciendo la atrofia del músculo y la pérdida de masa ósea, evitando rigideces articulares y por supuesto, previniendo las UPP.

Cambios posturales

En una población cada vez más creciente de personas en domicilio con dependencia severa o total, los cambios posturales son tan necesarios como insuficientes. Su efectividad se encuentra condicionada por aspectos tales como la dificultad para su realización periódica o su realización de manera inadecuada. En la realización de los cambios posturales se debe evitar el arrastre y el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
Los cambios posturales se realizarán cada 2-3 horas, siguiendo una rotación programada (decúbito supino, lateral derecho y lateral izquierdo).
Superficies especiales para el manejo de la presión
Se considera como SEMP a cualquier superficie o dispositivo especializado, cuya configuración física y/o estructural permite la redistribución de la presión.
Las SEMP se van a diferenciar de otros materiales, como los dispositivos locales para el alivio de la presión (taloneras, coderas, protectores de occipital…) o los apósitos con capacidad de alivio de la presión, en el hecho de que abarcan toda la superficie corporal del paciente que se haya en contacto con una superficie de apoyo. Serán utilizadas tanto en la prevención como en el tratamiento de las UPP. Las más utilizadas son:
-Estáticas: actúan aumentando el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar. Se utilizan preferentemente en pacientes de riesgo bajo evidente de desarrollar UPP.
-Dinámicas: estas superficies alivian la presión. Permiten variar de manera continuada los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo. Se utiliza en los pacientes de alto riesgo.
No debemos olvidar que las superficies de apoyo deben considerarse como un material complementario, y que no sustituye ni a la movilización ni a los cambios posturales. (12, 13)
Protección local ante la presión
Se pueden utilizar apósitos con capacidad de reducción de la presión en prominencias óseas, como son las espumas de poliuretano. Estos apósitos deberán permitir realizar la revisión diaria de la zona y no dañar la zona al ser retirados.
Se deben vigilar los problemas relacionados con el rozamiento causados por dispositivos tales como sondas o catéteres.
La exposición frecuente de la piel a determinados fluidos orgánicos pude traducirse en un aumento del riesgo de desarrollar UPP. Así pues, la vigilancia, protección y manejo de la piel frente a la humedad serán intervenciones imprescindibles en la evitación de este tipo de lesiones.

Otro cuidado local considerado como “una opción terapéutica óptima que debería formar parte de los protocolos clínicos de actuación de enfermería en la prevención de las úlceras crónicas y en el cuidado de la piel perilesional” es la utilización de los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO). Los beneficios de la aplicación de aceites esenciales se resumen en: facilitar la hidratación de la piel, intensificar la resistencia de la piel de los ancianos y favorecer la circulación de la piel mejorando las condiciones de la piel expuesta a isquemias duraderas.
Los AGHO son el tipo de ácidos grasos más utilizados en la práctica clínica dado sus efectos en la microcirculación, en la renovación de las células de la epidermis, reparación trófica de la piel, hidratación de la piel, protección ante fricciones e incremento de la presión transcutánea de oxígeno. Su uso en la prevención de UPP y tratamiento de UPP de grado 1 se recomienda frecuentemente en protocolos de los centros sanitarios, socio-sanitarios y residencias de España.
Son diversos los productos con ácidos grasos esenciales que poseemos en la actualidad y llevamos años conociendo su efecto preventivo ante las lesiones por presión, siendo por ello una opción terapéutica óptima. (12, 15)

Manejo de la nutrición e hidratación

Existe una relación directa entre la malnutrición y la UPP, ya que la pérdida de grasas y de tejido muscular disminuyen la protección ejercida sobre las prominencias óseas.
El soporte nutricional se basará principalmente en la valoración nutricional, de forme que, una vez identificado el riesgo o la desnutrición manifiesta se inician las medidas necesarias para su manejo. Siempre que sea posible, se recomienda potenciar la ingesta oral del paciente, administrando suplementos nutricionales si fuera necesario.
Los aspectos de hidratación del paciente también son muy importantes, siendo el aporte hídrico imprescindible para la prevención, ya que la piel hidratada tiene menos riesgo de romperse. Por tanto, debería asegurarse la adecuada ingesta de líquidos en el paciente en función de su edad y estado de salud.
Los minerales y vitaminas forman parte de los micronutrientes esenciales para la síntesis de colágeno y mantenimiento de la función inmunológica. Uno de los minerales más importantes es el Zinc, el cual es necesario a altas concentraciones en el foco cicatricial, además de estar implicado en gran cantidad de procesos metabólicos como transportes de proteínas y metabolismo de hidratos de carbono
Por último y como se ha dicho, el aporte de líquidos es fundamental, ya que su escasez ocasiona la pérdida de elasticidad de la piel, disminuye la perfusión a los tejidos y reduce resistencia ante fuerzas mecánicas. (10)

c.ESCALA DE BRADEN

La escala Braden es una escala que evalúa el riesgo de que aparezcan ulceras por presión. Es una escala que analiza 6 factores:
-La percepción sensorial (capacidad de respuesta de la persona).
-La humedad (grado de humedad de la piel).
-La actividad (grado de actividad física de la persona).
-La movilidad (el control de la posición corporal que tiene la persona).
-La nutrición (el patrón de ingesta alimentaria).
-Las fuerzas de fricción y deslizamiento (roce de la piel con sábanas u otros).
Cada factor se divide en 3 o 4 ítems, los cuales tienen cada uno una puntuación que va de1 a 4 puntos, dependiendo del grado de alteración de cada uno de ellos. Se les otorga menor puntuación a aquellos ítems con más riesgo.
El resultado será a menor puntuación, mayor riesgo de presentar UPP. La puntuación mínima son 6 puntos, y la máxima 23 puntos. Se considera como población de riesgo, a aquellas personas que presentan una puntuación menor o igual a 16, y los riesgos se clasificarían de la siguiente manera:
-Alto riesgo: 0-12 puntos
-Riesgo moderado: 12-14 puntos
-Bajo riesgo: 14-16 puntos
-Sin riesgo: más de 16 puntos
Esta escala se realizará a todos los pacientes, y a aquellos que presenten riesgo, se les aplicará el PCE. Cabe destacar, que, aunque un paciente no presente una puntuación menor o igual a 16, pero que tenga algún factor alterado, es conveniente individualizar y valorar periódicamente y abordar dichos aspectos.

(14)

d.ESCALA DE NORTON
Esta escala al igual que la de Braden, mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Fue realizada por Doreen Norton en el año 1962. Valora 5 apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, que son:
-Estado físico
-Estado mental
-Actividad
-Movilidad
-Incontinencia
Sus valores se suman para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo)
-Riesgo muy algo (5 a 9)
-Riesgo algo (10 a 12)
-Riesgo medio (13 a 14)
-Mínimo riesgo (más de 14)

(14)

e)ESCALA EMINA

(14)

6.CONCLUCIONES
Las UPP son un problema de salud que tiene repercusiones físicas y psicológicas en la persona que las padece, además de suponer elevados costes para el sistema de salud. (1)
La evidencia científica pone de manifiesto la efectividad de las medidas de prevención en forma de protocolos y programas en la reducción de su incidencia, así como lo es el establecimiento e implementación de estrategias organizativas que incluyen políticas específicas para lograr dicho objetivo, incluyendo la formación tanto de profesionales sanitarios como de los cuidadores informales. (3)
El papel de la enfermería en Atención Primaria es fundamental en la tarea de ofrecer educación a las personas cuidadoras de pacientes dependientes con riesgo de desarrollar UPP, por lo que conocer el perfil y características de dichos cuidadores resulta útil a la hora de llevar a cabo intervenciones de educación.
Por tanto, una buena prevención donde incluye manejo de las presiones, buena ingesta nutricional e hídrica, vigilancia del estado de la piel, control de factores de riesgo será primordial y fundamental para este problema de salud. (11,16)

7.BIBLIOGRAFÍA
1. López- Casanova P. El coste del tratamiento de las úlceras por presión supera los 600 millones de euros al año. GNEAUPP (Internet) GNEAUPP. 2010. Available from: https:// gneaupp.info/el-coste-del-tratamiento-de las ulceras por presión supera los 600 millones de euros cada año.
2. Garcia Fernandez F, Soldevilla J, Pancorbo hidalgo P, Verdú J, López Casanova P, Rodríguez Palma M. Clasificación categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia (internet) Gneaupp.info.2014 (cited 16 February 2020 ). Available from: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/clasificación-categorización-de las-lesiones relaccionadas con la dependencia-segunda edición.pdf
3. Guerrero Miralles M. Ulceras por presión: un problema potencial en los servicios de urgencias colapsados (Internet). Scielo.isciii.es.2008 ( cited 16 February 2020 )
4. Abad Garcia R, Aguirre Aranaz R, Arizmendi Pérez M, Beaskoetkea GomezP, Beistegui Zalbidea, Camiruaga Zalbidea. GUIA DE ACTUACIÓN PARA LA PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (Internet) Slideshare.net.2017 ( cited 16 February 2020) Available from. https://www.slideshare.net/lopezcasanova/guia de actuación para la prevención y cuidados de las ulceras por presión/
5. Ostabal, TraversoJ, Almagro L. La úlceras de decúbito ( Internet ). Elservier.es.2008 ( cited 16 February 2020 ). Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-artículo-ulceras por presión prevención.tratamiento-13059416/
6. Geriatria XXI. Análisis de las necesidades y recursos en la atención a las personas mayores en España. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Editores Médicos 2000.
7. Barón Burgos MM, Benitez Ramirez MM, Caparros Cervantes A, Escarvajal López ME, Martin Espinosa MT. Guia apra la prevención y Manejo de las UPP y Heridas Crónicas. Ingesa 2015. Disponible en https//www.ingesa.mscbs.gob.es/estadEstudios/documPublica/Internet/pdf/Guia Prevención UUPP.pdf
8. Verdú Soriano J. Perdomo Pérez E. Documento técnico GNEAUPP nº XII “Nutrición y Heridas Crónicas “´Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas 2011. Disponible en https//gneapuu.info/nutrición y heridas crónicas/
9. Pancorbo Hidalgo P, García Fernández F- Estimación del coste económico de la prevención de las úlceras por presión en una unidad hospitalaria. Gerokomos 2002.
10. Verdú Soriano J, Segovia Gómez T, Bermejo Martinez M, López Casanova P, Arboledas Bellón J, Carrasco Herrero JM. Efecto de un suplemento nutricional específico (Balnimax ) en la cicatrización de úlceras de las extremidad inferior de etiología venosa y úlceras por presión.
11. González de Dios J, González Muñoz M, Alonso Arroyo A, Aleixandre Benavent R. Comunicación científica (XIV). Conocimientos básicos para leer y escribir un artículo científico: lectura crítica de documentos científicos. Acta Pediátrica Española. Disponible en: https//medes.com/publication/91940/
12. Braden BJ, Bryant R innovations to prevent and treat pressure ulcers Geriatric nursing 1990 Jul-Aug. PubMed PMID: 2163958.
13. Rodríguez Palma M, López Casanova P, García Molina P, Ibars Moncasi P. Superficies especiales para el manejo de la presión en prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº XIII Logroño: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas 2011.
14. Subcomisión para la Prevención y Tratamiento de las UPP. Area de Gestión Sanitaria Sur de Granada. Guía de Prevención y cuidado de las úlceras por presión para personas cuidadoras. Disponible en: https//salpub.uv.es/SALPUB/practicum12/docs/guies BPC/Cuidadores/guía personas cuidadoras UPP. + Pdf.
15. Martínez Cuervo F, Pareras Galofré E. La efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en el cuidado de la piel perilesional, la prevención de las úlceras por presión, vasculares y de pie diabético. Disponible en: https//scielo.isciii.es/scielo.php.es/
16. Martínez López R, Ponce Martínez DE. Valoración de los conocimientos del cuidador principal sobre úlceras de presión. Enfermería Global. Disponible en; https//scielo.isciii.s7pdf/eg/clinica5.pdf.