Es crucial definir un método de detección de
cambios de temperatura, fundamentalmente en los niños
menores de 36 meses de edad, resultando esencial que
la medición de una fiebre sea exacta y reproducible en la infancia.

1          RESUMEN
Una alternativa a la limpieza manual de termómetros es el uso de fundas desechables. El objetivo es determinar su validez en la toma pediátrica de temperatura mediante termómetros digitales.
Métodos: Estudio analítico observacional de tipo diagnóstico (neonatos ≥ 37 semanas de edad gestacional y niños hasta 48 meses, hospitalizados en el Hospital Mancha Centro). Realizamos 504 tomas correspondientes a 3024 mediciones (una toma: 3 mediciones con termómetro digital con protector Thermoval y 3 con el mismo termómetro sin funda), a razón de 8 niños/día escogidos por muestreo simple y aleatorio. La 1ª medición se registró tras la señal acústica y las siguientes, al minuto y 2 minutos de activar un cronómetro.
Resultados: La media de edad fue 4,5±9,3 meses (rango 0-48), un 52,8% eran varones. El motivo de ingreso más frecuente fueron las infecciones (30%). Encontramos diferencias significativas entre el promedio de temperatura sin funda respecto al uso de funda (0,05; IC95% 0,02-0,72; P< 0,001); y también al pitido (0,09; IC95% 0,05-0,12; P<0,001) y al minuto (0,04; IC95% 0,01-0,06; P<0,02), pero no a los dos minutos (0,01; IC95% -0,01;0,04; p=0,264). La sensibilidad del termómetro con funda para detectar febrícula-fiebre fue 87,5% y la especificidad, 96,3%


 
Conclusión: Para que la toma con funda sea fiable es necesario dejar puesto el termómetro dos minutos después del pitido.
 
2.-        INTRODUCCIÓN
En junio de 2004 entró en vigor el Real Decreto 414/1996 que prohíbe la venta y uso de dispositivos de medición con mercurio [1]. Desde entonces, se ha extendido la utilización de termómetros digitales para la toma de temperatura en nuestros centros sanitarios [2]. Diversos estudios sobre la medición de temperatura en pacientes pediátricos han evaluado todos los dispositivos actuales en uso para ello en los niños, encontrando tanto puntos fuertes como débiles en todos los casos [2].
La importancia de definir un método de detección de cambios de temperatura que sea preciso y fiable reside fundamentalmente en los niños menores de 36 meses de edad, en los que las enfermedades más graves son causadas por agentes infecciosos [3]. En niños menores de tres meses de edad, incluso la presencia de una temperatura normal o inferior a la normal también puede estar asociada con infecciones graves. Además, la definición de una fiebre de origen desconocido se basa en los criterios diagnósticos rigurosos (fiebre que dura más de 14 días en ausencia de etiología después de las pruebas de rutina), y depende de mediciones de temperatura precisas [4]. El registro apropiado de ausencia de fiebre tranquiliza a los padres y proveedores del cuidado de la salud, lo que evita consultas y pruebas médicas, propiciando de este modo una atención más coste-efectiva [5]. Por tanto, es esencial que la medición de una fiebre sea exacta y reproducible en la infancia.
Hay una serie de factores que deberían de tenerse en cuenta al elegir un dispositivo de medición de temperatura para un entorno clínico [6]. Los termómetros digitales requieren un corto tiempo de medición, con mínima cooperación por parte del paciente, y son fáciles de usar [7, 8]. A esto se añade que precisan un tiempo de calibración corto para la lectura, lo que ha hecho que estos termómetros se hayan impuesto en la práctica clínica [9]. A pesar de todas estas ventajas, con ellos se ha observado que las mediciones de temperatura son variables dependiendo de la forma y tiempo de la toma. Por tanto, es necesario definir si es el método más correcto para una medición precisa y fiable en la práctica clínica habitual [10].


 
Existen trabajos que evalúan el uso de termómetros de mercurio con fundas protectoras [11, 12], en los que se ha demostrado que la utilización de dichas fundas evita la contaminación de los termómetros y así, la posibilidad de la transmisión cruzada de enfermedades nosocomiales. Aunque su uso no esta´ muy extendido, este dispositivo constituiría en sí mismo un elemento más de prevención a tener en cuenta en las unidades pediátricas, pero sobre todo neonatales, en las que las precauciones de contacto para evitar brotes resultan de vital importancia [13, 14]. No obstante, no hay estudios publicados en la literatura donde se valore el uso de fundas protectoras en termómetros digitales.
El objetivo principal es determinar la validez y fiabilidad del uso de la funda protectora para los termómetros digitales en la toma pediátrica de temperatura.
 
3.-        MATERIAL
Para la medición se utilizaron:
Dos termómetros digitales Thermoval rapid kids-pleso. Protector (funda) Thermoval. Ambos tienen la marca de la CE y que cumplen la normativa para termómetros clínicos (UNE 12470-E /2000).
Un cronómetro Time W 24-001, con función cronómetro y función temporizador cuenta atrás.
Tanto los termómetros como el cronómetro, que se muestran en la Fig. 1, fueron calibrados por el servicio de Electromedicina del Hospital Mancha Centro. La temperatura de la habitación también fue mantenida por este servicio entre 21 y 23º C.
 
4.-        METODO
Diseño y ámbito de estudio
Se trata de un estudio analítico observacional de tipo diagnóstico. El estudio se realizó en el Hospital General Mancha Centro de Alcázar de San Juan, con categoría de 2º nivel y capacidad de 320 camas. Este hospital proporciona asistencia sanitaria al Área de Salud Mancha Centro, que cuenta con una población de referencia de 250.000 habitantes.
Población de estudio
Pacientes neonatos a partir de 37 semanas de edad gestacional y pediátricos hasta los 48 meses, hospitalizados en la Unidad de Neonatología y Pediátrica del Hospital Mancha Centro en un periodo de estudio para la recogida de tomas que fue de 7 meses.


 
Tamaño de la muestra
Teniendo en cuenta que los episodios agudos de fiebre suponen aproximadamente un 10 % de las consultas de pediatría [15], y que los termómetros digitales tienen una sensibilidad y especificidad para detectar febrícula del 52 % y 100 %, respectivamente [16], se estimó el tamaño de la muestra mediante el programa Epidat 3.1 que determino´ un total de 503 pacientes para asegurar un nivel de confianza del 95 % con una precisión del 2 %. Con el mismo programa se realizó un muestreo simple y aleatorio de las habitaciones de Pediatría y Neonatología que se deben termometrar al día, teniendo en cuenta que se analizó la temperatura de 8 niños por día.
Es importante destacar que en este proyecto hablábamos de tomas y no de pacientes, ya que es de esperar que un mismo paciente pueda ser termometrado para el estudio en el mismo día o incluso varias veces en una semana, dependiendo de su tiempo de ingreso.
 
Principios éticos.
El estudio está sujeto a los principios éticos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Los padres y/o tutores legales de todos los niños fueron requeridos para prestar su consentimiento, tras ser previamente y convenientemente informados.
 
Procedimiento de recogida de muestras.
Las tomas de temperatura se realizaron por el personal del Servicio de Pediatría y Neonatología, en concreto dos DUES y tres TECAES. Previamente, se les explico el procedimiento y se les solicito´ el consentimiento verbal a los padres. Las mediciones se realizaron en los turnos de mañana, tarde y tarde-noche, conforme a la práctica clínica habitual del hospital. El personal encargado de realizar las mediciones para el estudio fue entrenado conforme al procedimiento estandarizado de recogida de muestras que se explica a continuación:
Primera toma: Termómetro con funda: Temperatura axilar con termómetro digital más funda protectora. El primer parámetro registrado será´ el que coincida con la señal acústica del termómetro. Inmediatamente después se activará el cronómetro, y se realizará un segundo registro cuando transcurra un minuto; y un tercero, cuando pasen dos minutos. El termómetro se dejará siempre en la misma posición.


 
 
Segunda toma: Termómetro sin funda: Temperatura axilar con termómetro digital sin funda protectora. En la misma axila y el mismo procedimiento que en la primera toma. Es decir, el primer registro coincidirá con la señal acústica del termómetro. Inmediatamente después se activará el cronómetro y se realizará un segundo registro cuando transcurra un minuto; y el tercero, cuando pasen dos minutos. Igualmente, el termómetro se dejará siempre en la misma posición. Después de la toma de cada paciente, se realizará la limpieza de los termómetros con agua y jabón, y posterior desinfección con solución alcohólica al 70 %.
 
Variables
Temperatura en ºC (con funda y sin funda).
Momento de la toma: al pitido, al minuto y a los dos minutos. Edad (en meses) y sexo.
Motivo de ingreso del paciente: prematuro, CIR o bajo peso, infección, enfermedad respiratoria, enfermedad cardiaca, problemas del tracto digestivo, alteraciones metabólicas.
 
Análisis de datos
Las variables cuantitativas fueron descritas mediante media y desviación estándar, mientras que las variables cualitativas se describieron mediante proporciones relativas y absolutas. Las comparaciones de las tomas de temperatura medidas con termómetro con y sin funda, y entre los diferentes momentos tras el pitido y por turnos, se realizaron mediante las pruebas t-Student y ANOVA para datos independientes. Se considero´ como método de referencia o gold standard el termómetro digital sin funda.
Se determinaron la sensibilidad y especificidad (validez interna), los VPP y VPN (rendimiento, seguridad o validez externa) y el porcentaje de concordancia positiva de Chamberlain (% AP) del termómetro con funda en la detección de febrícula y fiebre. Así mismo, los likelihood ratios positivos y negativos (LHR+ y LHR-). Después describimos la concordancia de la lectura con funda respecto a la referencia de la lectura sin funda, mediante el índice kappa. Para su interpretación se tomó como referencia la escala Altman [16].
Todos los cálculos se realizaron mediante el software estadístico PASW v18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), estableciendo en todos los casos un límite de significación de 0,05.


 
Cronograma
 
Mes 1: Revisión de la literatura. Elaboración de una base de datos, de la hoja de recogida para planta y de un protocolo de recogida; así como del consentimiento informado que explique a los padres o tutores legales el objetivo del estudio. Entrenamiento del personal implicado en las recogidas.
Mes 2 – Mes 10: durante 9 meses se realizaron las mediciones de temperatura, a razón de 56 tomas (336 mediciones) por semana.
Mes 11: análisis de los datos recogidos y explotación de la base de datos.
Mes 12: redacción de los resultados.
 
A partir del año se pretende difundir los resultados mediante al menos una publicación en una revista indexada y una comunicación a un Congreso Nacional de Enfermería.
 
Datos económicos
 
Este estudio no supuso ningún gasto adicional para el hospital. Las tomas de temperatura se llevaron a cabo dentro de la rutina de trabajo habitual.
 
Resultados
 
Se analizan los resultados de las muestras tomadas en la unidad de pediatría del Hospital la Mancha Centro a pacientes pediátricos y neonatos a partir de 37 semanas gestacional hasta 48 de meses desde Octubre del 2015 hasta Abril 2016. En esos siete meses se seleccionó mediante muestreo aleatorio simple una muestra de 503 pacientes, realizando un total de 3018 mediciones.
De toda la muestra recogida obtuvimos una media de edad de +/- 9.3 meses, rango 0-48 meses. Un 52,8 % correspondió a varones (284), y un 40,9 % a mujeres (220).
Las patologías (motivo ingreso) más frecuentes se muestran en la Fig. 2. Las temperaturas promedio que se obtuvieron en la medición con funda (TF) y sin funda (TSF) son recogidas en la tabla 1.


 
En la Fig. 3 se recogen las mediciones de temperatura con y sin funda en tres diferentes tiempos: al pitido, al minuto y a los dos minutos. Se aprecia que existen diferencias significativas entre la toma con funda y la toma sin funda. La mayor diferencia se obtuvo al pitido 0,09 (IC 95 % 0,05-0,12; p ≤ 0,001) y al minuto 0.04 (IC 95 % 0,01 – 0,06; p ≤ 0,001), siendo estos resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, al alcanzar los dos minutos deja de ser significativo 0,01 (IC 95 % 0,01 – 0,04; p ≤ 0,264).
Para que ambas tomas sean equivalentes y por tanto la toma con funda sea fiable es necesario dejar dos minutos el termómetro después del pitido (P 2m=0,264).
En la Tabla 2 se definen los rangos de temperatura para diagnosticar no fiebre, febrícula o fiebre. Conforme a estos puntos de corte, en la Fig. 4 se muestran los diagnósticos de los pacientes según el termómetro con y sin funda justo al pitido. Se determinó que en el 5,8% de las mediciones sin funda se obtuvo como resultado febrícula, y en un 0,6% fiebre. Respecto a las mediciones con funda, el porcentaje de febrícula fue del 3,0% y de fiebre, 0,2%. En vista de estos resultados, la funda no permitiría detectar el 51,7% de las febrículas detectadas con el mismo termómetro cuando no se usa funda. De igual modo, tampoco detectaría el 33.3 % de las fiebres, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p ≤ 0,001).
 
5.-        DISCUSIÓN
En la población pediátrica seleccionada en nuestro estudio, la comparación de las tomas con funda y sin funda para los diferentes momentos comprobamos que al pitido y al minuto existen diferencias estadísticamente significativas entre ambas medidas, aunque a los dos minutos no existen dichas diferencias. El termómetro con funda infraestima el 50,8 % de las medidas obtenidas como positivas (febrícula o fiebre) por el termómetro sin funda, siendo estas diferencias estadísticamente significativas La probabilidad de que el termómetro con funda de una lectura correcta para un niño con febrícula o fiebre es del 88,0%. La probabilidad del que para un niño afebril el termómetro con funda de un resultado negativo es del 96,0%.
En general, la funda tiene mejor capacidad de diagnosticar la fiebre que para descartarla; es decir, un resultado negativo de lectura con funda no descartaría la presencia de febrícula-fiebre. No hemos encontrado ningún estudio en el que se compare la temperatura axilar obtenida con termómetro digital con funda protectora y sin ella, por lo que no podemos comparar resultados.


 
 
La muestra se limitó a la población pediátrica menor de 4 años, por mayor vulnerabilidad a los procesos febriles.
 
6.-        CONCLUSIÓN
Tras los resultados de nuestro trabajo podemos concluir que el uso del termómetro digital con funda es igual de valido, seguro y fiable que sin funda, siempre y cuando se mantenga al menos dos minutos tras el pitido del termómetro. Así se evitarán falsos negativos, actuando con la mayor veracidad para un diagnóstico y tratamiento precoz.
 
7.-        Referencias
[1]    E.  Vinyoles,  F.  Armengol,  J.  Bayo´,  L.  Mengual,  A.  Salvado´,  J.M.  Pepio´  y  col. “La normativa europea y el futuro de los esfigmomano´metros de mercurio en las consultas”. En: Medicina clınica 120.12 (2003), pa´gs. 460-463.
[2]    E. Chiappini, N. Principi, R. Longhi, P.A. Tovo, P. Becherucci, F. Bonsignori, S. Esposito, F. Festini, L. Galli, B. Lucchesi y col. “Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines”. En: Clinical therapeutics 31.8 (2009), págs. 1826-1843.
[3]    D. Leduc y S. Woods. Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Com- mittee. Temperature measurement in paediatrics. URL: http://www.cps.ca/ documents/position/temperature-measurement.
[4]    M.B. Kleiman. “The complaint of persistent fever: recognition and management  of pseudo fever of unknown origin”. En: Pediatric clinics of North America 29.1 (1982), págs. 201-208.
[5]    T.A. Lieu, M.N. Baskin, J.S. Schwartz y G.R. Fleisher. “Clinical and cost-effectiveness of outpatient strategies for management of febrile infants”. En: Pediatrics 89.6 (1992), págs. 1135-1144.
[6]    S. O’Toole. “Alternatives to mercury thermometers.” En: Professional nurse (Lon- don, England) 12.11 (1997), págs. 783-786.
[7]    L.J. Baraff. “Management of fever without source in infants and children”. Annals of emergency medicine 36.6 (2000), pa´gs. 602-614.
[8]    A.K. Saxena, S. Topp, A. Heinecke, G.H. Willital y col. “Application criteria for infrared ear thermometers in pediatric surgery”. En: Technology and Health Care 9.3 (2001), págs. 281-285.
[9]    O. C¸ ultu, I. Yildirim, M. Ceyhan, A. Korkmaz, M. Yurdako¨k, E. Karaagaoglu y G. Sec¸meer. “Comparing body temperature measurements by mothers and physicians using mercury-in-glass, digital mercury and infrared tympanic membrane thermo- meters in healthy newborn babies”. En: The Turkish journal of pediatrics 50.4 (2008), pág. 354.


 
 
[10] O. Shirasaki e Y. Fujita. “Working principle and accuracy of electronic thermo- meters”. En: Rinsho byori. The Japanese journal of clinical pathology (2009), págs. 1-4.
[11]    D.J. Soltero, E.E. Sommers y E.L. Truelove. “Permeability of the thermometer sheath when taking oral temperatures”. En: Infection Control 5.09 (1984), págs. 435-437.
[12]    W.M. Valenti y K.M. Takacs. “Infection control and clinical thermometry: Perfo- ration of soft plastic thermometer sheaths during temperature measurement”. En: American journal of infection control 9.1 (1981), págs. 1-5.
[13]  B. Kowitt, J. Jefferson y L.A. Mermel. “Factors associated with hand hygiene com- pliance at a tertiary care teaching hospital”. En: Infection control and hospital epi- demiology 34.11 (2013), págs. 1146-1152.
[14]    E. Al Reyami, K. Al Zoabi, A. Rahmani, M. Tamim y F.  Chedid. “Is isolation    of outborn infants required at admission to the neonatal intensive care unit?” En: American journal of infection control 37.4 (2009), págs. 335-337.
[15]    M.D. Baker. “Evaluation and management of infants with fever”. En: Pediatric Clinics of North America 46.6 (1999), págs. 1061-1072.
[16]    D.G. Altman. Practical statistics for medical research. CRC press, 1990.
 . . . . . . . . . . .

Autores: Mª Angeles Oliver García, Mª Rosario López Nieto, Mercedes Villafranca Olivares, Mª Angeles Valle García, Mª Dolores Fajardo Soria