INTRODUCCION
Se define la vía aérea difícil (VAD) como “situación en la que un anestesiólogo experimentado tiene dificultades con la ventilación manual, la intubación endotraqueal o ambas”. Según el ASA el 85% de las denuncias por daño cerebral o muerte esta relacionados con problemas con la vía aérea. Enfermería juega un papel muy importante en éste ámbito ya que es la encargada de facilitar la preparación de todo el material y el equipamiento necesario.
 
OBJETIVOS

METODOLOGIA
Realizamos una revisión bibliográfica, en las principales bases de datos de revistas digitales, extrayendo las últimas actualizaciones sobre el papel que la enfermería desarrolla  ante una intubación de la vía aérea difícil ya que juega un papel fundamental para no demorar la asistencia y sus posibles secuelas.
 
INDICACIONES PARA LA INTUBACION

VALORES PREDICTIVOS DE LA VAD
La valoración previa de las posibles dificultades que pueden presentar, el primer objetivo es la identificación de factores que indiquen la presencia de un VAD.
 
Los test clínicos más usados son:
Test de Mallampati: es la visión de las estructuras faríngeas, se distinguen por grados:

• Grado I: Fauces, úvula y paladar blando.
• Grado II: úvula y paladar blando.
• Grado III: base de úvula y paladar blando.
• Grado IV: paladar duro.

Distancia Tiromentoniana: Distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides, con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensión. Si <6.5 cm se considera de intubación difícil. Apertura Bucal: Distancia entre los incisivos superiores e inferiores, la valoración se hace en tres grados. Subluxación mandibular: valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar superior. Rango de movimiento de cabeza y cuello: con el enfermo sentado, la cabeza en posición neutra y situado de perfil, se le solicita que extienda la cabeza hacia atrás lo máximo que sea capaz.
 
ELEMENTOS QUE CONDICIONAN LA DIFICULTAD DE ACCESO A LA VIA AEREA
ANTECEDENTES CLÍNICOS

• Lesiones de vía aérea y mediastino anterior.
• Masas tiroideas.
  • Radiodermitis cervical (sospecha de la imposibilidad de desplazamiento de la piel sobre la tráquea o de mover ligeramente el cartílago tiroides.
  • Macroglosia, lesiones del  raquis, hipertrofia amigdalar…

SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCION: Disnea, disfonía, disfagia, estridor.
 
DIFICULTAD DE VENTILACION CON MASCARILLA FACIAL

• Presencia de barba.
• Obesidad (IMC> kg/m2)
• Ausencia de piezas dentarias.
• Edad>55 años.
• Historia de enfermo roncador

ABORDAJE DE LA VIA AEREA
Ventilación:
Es el objetivo principal: mantener una adecuada ventilación y oxigenación, para eso aseguramos una correcta apertura de la vía aérea.
Alineamos los ejes: bucal, faríngeo  y laríngeo.
Extensión de la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital.
 
DISPOSITIVOS PARA VENTILAR
Mascarilla facial
Dispositivos supraglóticos
Laríngea clásica: se utiliza en caso de no poder ventilar correctamente  con mascarilla facial o en IET difícil.

Laríngea de sellado Proseal:        
 
ABORDAJE DE LA VIA AEREA
Intubación difícil: Se puede introducir a través de la boca (orotraqueal) de la nariz (nasotraqueal) o por traqueotomía (transtraqueal). Nos permite asegurar la permeabilidad de la vía aérea, favorecer la ventilación y la oxigenación, proteger la vía aérea frente a la broncoaspiración, facilita la aspiración de secreciones y poder realizar un lavado broncoalveolar.

DISPOSITIVO PARA INTUBAR

• Laringoscopios:
• Macintosh: la pala es curvada
• Miller: la pala es recta
• McCoy: es una modificación de la pala de Macintosh, en caso de difícil visualización de la laringe.
• Videolaringoscopio: Airtraq, se diferencia del laringoscopio por tener una pala con mayor curvatura y un sistema de transmisión de imagen en la parte distal.

Intubación nasotraqueal: Se suele utilizar un número menor que en la vía orotraqueal, está contraindicado en pacientes con coagulopatías y fracturas de macizo facial y la base del cráneo.

Mascarilla laríngea Fastrach: Permite una intubación a ciegas y no precisa la manipulación ni del cuello ni de la cabeza, su indicación principal es en situaciones de emergencias “no ventilación-no intubación”.

Combitube: su inserción es fácil, el principal inconveniente es la posibilidad de lesión esofágica.
Guías e introductores: Son dispositivos maleables que se insertan en su interior, para que mantenga una forma determinada, el fijador no debe sobrepasar el extremo distal para evitar traumatismo en la mucosa respiratoria.
Fibrobroncoscopio: El patrón estándar, es la técnica más segura.

ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA VÍA AÉREA

• Cricotiroidotomía: abordamos la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea
• Intubación retrógrada: accedemos a la membrana cricotiroidea a través de una guía para la posterior intubación.
• Traqueotomía quirúrgica
• Traqueotomía percutánea: se realiza a través de la técnica Seldinger.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Es fundamental identificarlo antes de administrar sedación o anestesia general, ya que las mayorías de las catástrofes ocurren cuando la vía aérea difícil no ha sido previamente reconocida.

Objetivo principal: Minimizar la morbimortalidad asociada a maniobras de intubación endotraqueal y ventilación.
 
PROCESO DE INTUBACIÓN
Colocar al paciente en decúbito supino, teniendo en cuenta las posibles patologías que el paciente pueda presentar, (posible lesión medular).
Preparación del paciente:            

• Oxigenoterapia. (vmk, reservorio, ambú)
• Monitorización EKG.
• Canalización de 2 accesos venosos: extracción de analítica.
• Gasometría arterial.
• RX portátil (si la situación lo permite).
• Secuencia de medicación en la intubación de VAD.
  
• Preparación del material: Tubo, laríngeo, guía, vendas, lubricante, jeringa, ambú, respirador…

SITUACIONES ESPECIALES
Es la técnica de inducción de secuencias rápida, el objetivo es reducir al mínimo el tiempo en el que la vía aérea queda desprotegida, esto está indicado en pacientes con riesgo de broncoaspiración.
 
DISCUSIÓN
Este artículo lo enfocamos para actualizar los conocimientos de Enfermería ya que tenemos un papel muy importante en este tema, puesto que uno de las primeras premisas es la de reducir los tiempos y evitar las secuelas que el paciente puede obtener por ello, para eso hacemos hincapié en el conocimiento del material, actualizaciones de protocolos y el identificar a los pacientes con intubación difícil y así disminuir la morbimortalidad.
 
BIBLIOGRAFÍA

• Dorges Airway management in emergency situations. Best Practice and Research
• Freid EB. The rapid sequence induction revisited
• Lavery GC, McCloskey BV.The difficult airway in adult critical care
• Arma Antacle N. vía aérea no visible inicialmente, propuesta de algoritmo para su manejo Emergencias.