INTRODUCCIÓN
El dolor es un síntoma frecuente en pacientes terminales, ante el cual se administran analgésicos por las diferentes vías, siendo la preferida la vía oral puesto que es más cómoda, eficaz, sencilla y segura; pero en ocasiones esta vía no la podemos utilizar y tenemos que recurrir a otras como es el caso de la parenteral.

Dentro de la vía parenteral, encontramos:

VÍA SUBCUTÁNEA
Es la vía de elección, alternativa a la vía oral, en estos pacientes.

Consiste en la administración de fármacos por esta vía mediante la colocación de una palomilla subcutánea de 23Go 25G en una zona determinada.

Hay varias zonas de punción:
 

No se recomiendan los cuadrantes superiores del abdomen (3) ni los músculos (4), porque son más incómodos para el paciente y de peor acceso y control para enfermería.

Hay que elegir la zona apropiada, sin rojeces, inflamaciones, heridas o edemas, del lado izquierdo o derecho dependiendo del lado que duerma el paciente y hay que rotar las zonas, sobre todo en diabéticos para evitar la lipodistrofia del tejido celular subcutáneo.
 

1. Preparar el material, (Palomilla 23G o 25G, guantes, antiséptico, apósito transparente).
2. Asegurarse que el paciente y que la medicación sean los correctos.
3. Elegir lugar de punción, según las zonas descritas anteriormente.
4. Desinfectar la zona elegida.
5. Pellizcar la piel de la zona elegida con la mano no dominante.
6. Insertar la aguja rápidamente, con el bisel hacia arriba, con un solo movimiento y con un ángulo de 45 grados.
7. Soltar el pellizco.
8. Fijar la palomilla con apósitos adhesivos transparentes. Han de ser transparentes porque nos van a permitir observar y controlar el punto de punción, para detectar posibles problemas locales (enrojecimiento, edema, infección, hematoma).

VENTAJAS

• Es una técnica poco agresiva y poco dolorosa en comparación con las otras vías de administración.
• No precisa hospitalización ni heparinización.
• Da autonomía al paciente.
• Es de fácil utilización.
• Tiene menos efectos secundarios que la IV y produce menos toxicidad, consiguiendo la misma analgesia que la IV.
• Evita las inyecciones frecuentes.
• Es más cómoda para los pacientes.
• Permite controlar la mayoría de los síntomas, en especial el dolor.

INDICACIONES

• Incapacidad deglutoria (cáncer oral, coma, disfagia…)
• Obstrucción intestinal
• Náuseas y vómitos.
• Debilidad severa.
• Situación de agonía.
• Confusión.
• Necesidad de sedar al enfermo.
• Intolerancia por vía oral.
• Grandes dosis de opioides.

 
CONTRAINDICACIONES
Existen contraindicaciones para la administración por esta vía aunque son escasas y raras:

• Anasarca o edema, lesiones o enfermedades dermatológicas en la zona de punción.
• Shock.
• Infecciones de repetición en el punto de infusión.
• Coagulopatías.

 
FÁRMACOS ADMINISTRADOS POR ESTA VÍA
Deben ser fármacos que no irriten los tejidos, que sean hidrosolubles y con un pH más o menos neutro. Algunos son:
Morfina, haloperidol, midazolam,  ketoloraco, metoclorpramida y dexametasona (producen reacciones en la piel), tramadol, ondansetrón y   escopolamina.
 
MODOS DE ADMINISTRACIÓN

• Bolos: inyecciones puntuales o periódicas. Tiene un efecto en picos, va aumentando hasta alcanzar su máxima eficacia y entonces empieza a disminuir.
• Infusión continua: se usa con mayor frecuencia. Tiene un efecto constante. Se administra mediante diferentes tipos de infusores según su mecanismo para liberar la medicación.

Las diferencias entre ambos modos de administración son:
 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
                        
Duración del sitio de infusión:
La duración no está relacionada con edad, sexo, dosis, ritmo o tipo de fármaco y varía según el autor consultado entre un día y tres semanas. Independientemente del tiempo en cuanto aparezcan problemas locales, (eritema, dolor, inflamación, fugas), hay que quitar la palomilla y elegir otra zona de punción.

Tenemos que tener en cuenta que en algunos pacientes la administración de morfina les puede producir prurito en la zona de inyección, o en la parte alta del tórax, cara y cuello, puesto que dilata los vasos sanguíneos cutáneos y además se libera histamina, la cual puede ser la responsable de dicho prurito en la zona de inyección y del sudor que aparece después de administrarla. Otra de las causas puede ser la estimulación que la morfina hace en el sistema nervioso.
 
Cuidados:

• Informar al paciente, (si procede), y familia del funcionamiento del dispositivo. Aclarar dudas.
• Inspección frecuente del lugar de infusión para detectar posibles problemas locales.
• Cambiar el lugar de inspección ante sospecha de disminución de la absorción.
• No programar perfusión continua en pacientes confusos.
• Estar atentos a precipitaciones de fármacos.
• El tubo de conexión entre la bomba y la palomilla tiene que tener una longitud adecuada para permitir que el paciente pueda moverse.
• Colocar el dispositivo en un lugar seguro, donde no moleste al enfermo.
• Vigilar desconexiones accidentales de la palomilla o el dispositivo.
• Si no hay bombas portátiles disponibles se puede dejar la palomilla para la administración intermitente SC. Muy sencilla de usar por los familiares en el domicilio.
• Si el enfermo va a ser dado de alta portando un dispositivo:
  • Hay que colocárselo un día antes del alta para que se vaya acostumbrando.
  • Familia tiene que estar preparada e instruida.
  • Dejar teléfono de contacto por si surgen dudas, problemas..
• Si la máquina no funciona:
  • Comprobar que no esté inflamada la zona de punción.
  • Mirar que el sistema no esté acodado.
  • Comprobar si está encendido el dispositivo.
  • Comprobar si la batería funciona.

 
HIDRATACIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA
La deshidratación es una situación muy frecuente en pacientes terminales. La necesidad o no de rehidratación ha sido objeto de controversia, pero existen diversos motivos para justificarla: 

• Es sencilla de aplicar como alternativa  a la intravenosa y más cómoda.
• No parece presentar complicaciones severas ni efectos secundarios.
• La deshidratación produce confusión.  
• Provoca disminución del volumen intravascular y de la filtración glomerular, lo que puede dar lugar a un fallo renal y a la acumulación de productos tóxicos.
• La deshidratación se ha asociado con un aumento del riesgo de padecer úlceras por presión y estreñimiento.  
• Produce sequedad de boca y sed intensa.

Los lugares de punción son los mismos que los utilizados para la administración de fármacos. La cantidad a administrar puede ser muy variable, siendo en la mayoría de los casos entre 500 y 1.500 cc diarios.  

 
BIBLIOGRAFÍA

• López Imedio, Eulalia. Enfermería en cuidados paliativos; editorial médica Panamericana, Junio 2000.
• Revistas.um.es/eglobal/article/view/541/561
• http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1131-57682002000200003&script=sci_arttext
• http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/documentos/anexos/Anexo6_Administracionfarmacos.pdf
• http://tucuidas.laenfermeria.es/archives/870