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Prevención de cicatrices hipertróficas y queloides

Las cicatrices hipertróficas y los queloides son la cicatrización no deseada que pueden provocar alteraciones tanto funcionales como psicológicas en los pacientes. La reparación de heridas y la cicatrización suponen un auténtico desafío e implican un enfoque multidisciplinar.

DEFINICION DE CICATRIZ
Es la alteración permanente de la apariencia dérmica consecutiva al daño y reparación colagenosa de ésta. Se establece una diferencia entre situaciones clínicas dependiendo del tamaño, color, extensión, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patológico de la cicatriz.
En una cicatrización normal de una herida se inician unos procesos hemostáticos, siendo independientes de la profundidad de la lesión, siendo necesarios para impedir una pérdida excesiva de sangre. Estos procesos son la inflamación, la proliferación y la remodelación.
 
Inflamación:
En esta fase se activa el proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de los macrófagos y neutrófilos elimina el tejido muerto y destruye los microorganismos. Estas células producen citoquinas proinflamatorias, después se produce la atracción de fibroblastos y queratinocitos hacia el sitio de la lesión.
Proliferación:
Proliferación y migración de células endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. La neovascularización del tejido reparado y los fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, generando nuevo tejido dérmico o cicatricial. Los quetatinocitos favorecen la reepitelización de la herida con el apoyo de los fibroblastos
Remodelación:
El cierre de la herida comenzará con el descenso regulado de la proliferación y migración celulares y la síntesis de la matriz extracelular. Esta fase se caracteriza por cambios en los proteoglicanos, reducción del colágeno tipo III y aumento del colágeno tipo I, regresión vascular y descenso de la celularidad.
 
Tipos de cicatrices:
  • Cicatriz madura
  • Cicatriz inmadura
  • Cicatrices hipertróficas
  • Queloides
  • Otros tipos: cicatrices atróficas, retráctiles, inestables, ensanchadas, auto-inflingidas.
 
Evaluación de las cicatrices.
Para evaluar una cicatriz es importante el seguimiento clínico del paciente para la evaluación comparativa de diversos tratamientos. En 1978 se creó la primera técnica sistémica para evaluar cicatrices valorándolas sobre la base de 3 variables:
  • Color (blanco-rosa/púrpura-rojo)
  • Grosor (plana-ligeramente elevada-prominente)
  • Consistencia (blanca-moderadamente dura-dura)
Después se han desarrollado mas escalas, como la Escala de Cicatrices de Vancouver, la Escala de Cicatrices de Paciente y Observador, de Manchester, etc.
Ante todo se presta especial atención al impacto real de la cicatriz a nivel psicológico, dolor, picor y contracturas. Adquiriendo importancia la opinión del paciente.
Para una evaluación objetiva de la cicatriz se utilizarán instrumentos dirigidos a clasificarla en 4 grupos basados en analizar: color (vascularización, pigmentación), variables métricas (extensión, altura y volumen), propiedades biomecánicas (elasticidad, rigidez) y variaciones fisiológicas (hidratación, etc.).
También se hará una evaluación del impacto psicológico y la incapacidad.
 
 
CICATRICES HIPERTROFICAS
La hipertrofia se caracteriza por una proliferación excesiva de la cicatriz y que no se extiende más allá de los bordes de la herida inicial.
El crecimiento de la cicatriz hipertrófica empieza después del cierre de la herida y se desarrolla durante los próximos 6 a 8 meses siguientes tras lo que se interrumpe la progresión.
Este proceso puede durar hasta 2 años. Las causas por las que se da este tipo de cicatriz no están claras pero los factores mecánicos son los que más contribuyen a su establecimiento, también la localización anatómica, edad joven, origen de la herida y las infecciones.
Las heridas infectadas son las que más desarrollan cicatrices hipertróficas. La inflamación durante un periodo de tiempo prolongado induce a la producción de colágeno, a largo plazo, a partir de fibroblastos que tienen menor probabilidad de experimentar el proceso normal de apoptosis.
Esta cicatriz hipertrófica puede ser lineal, como a menudo pasa en las zonas de cuello y hombro, es una cicatriz roja, elevada, a veces pruriginosa. También estas las cicatrices hipertróficas extendidas que es a menudo consecuencia de una quemadura y se observa tras un periodo prolongado de curación.
 
QUELOIDES
Los queloides de caracterizan por una proliferación pseudo-tumoral que se extiende más allá de los bordes de la herida inicial. Un queloide puede continuar creciendo con el tiempo, sin mostrar signo de estabilización. Empieza a desarrollarse después del cierre de la herida o al cabo de un año. Los factores de riesgo pueden ser componentes genéticos, la raza caucásica tiene menos prevalencia de queloides que la asiática, la raza negra la prevalencia más alta y las mujeres jóvenes más riesgo.
Las zonas anatómicas en las que con más frecuencia se dan los queloides son los lóbulos de la oreja, el cuello, los hombros y la zona des esternón.
Los queloides tienden a recurrir tras una cirugía.
Hay cicatrices hipertróficas extensas que parecen queloides y el criterio para diferenciarlos es que la cicatriz hipertrófica está limitada a los bordes originales de la herida, mientras que el queloide se extiende más allá de los bordes de la lesión original.
Los queloides pueden ser:
  • Queloide menor, cicatriz pruriginosa y focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal (cicatriz por acné).
  • Queloide mayor, cicatriz grande, elevada, dolorosa o pruriginosa, que sobresale del tejido norma, éstos se desarrollan sobre superficies extensas dando lugar a tumores colgantes.
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
Una cicatriz debe ser plana y estrecha, algo más pálida que la piel de alrededor y que no altere el aspecto del paciente. Todo esto depende de unos factores. Existen unas medidas que aplicadas inmediatamente después del cierre de la herida prevendrá la formación de una cicatriz anormal, depende principalmente de 2 factores:
  1. El grado de riesgo que tenga el paciente para desarrollar una formación excesiva de tejido cicatricial.
  2. El nivel de preocupación estético del paciente y la motivación para realizar las medidas de prevención.
   Los factores de riesgo de formación de tejido cicatricial en exceso y antiestético se relaciona con:
  • La profundidad de la lesión. Si es quirúrgica estará condicionado a que se haya realizado en un pliegue o paralela a los pliegues de Langer. Si es herida irregular, con aplastamiento, limpia, etc.
  • El tratamiento agudo, desbridamiento apropiado, prevención de infección, reepitelización retrasada, tratamiento quirúrgico o no, cierre sin tensión, etc.
  • Localización de la herida, hay zonas más susceptibles como la pre-esternal y deltoiea tienden a desarrollar cicatrices hipertróficas, y las cicatrices en espalda y hombros suelen ser extensas y atróficas
  • La edad es otro factor, pues en la infancia se muestra una tendencia a hipertrofiarse.
  • El tipo de piel es otro factor. La piel más oscura es más susceptible de desarrollar cicatrices hipertróficas y queloides, y aún más aumentado en pelirrojos.
Si un paciente tiene uno o más factores de riesgo, es conveniente informar sobre las medidas de prevención. Éste número de acciones preventivas también depende del grado de preocupación estética del paciente.
Unas medidas generales de prevención son:
  • Protección UV: una exposición a la radiación solar dará lugar a un incremento de la cantidad del pigmento oscuro de melanina. El objetivo de la melanina es absorber la radiación UV y disipar la energía en forma de calor para reducir el efecto negativo de los rayos UV. Por lo que se recomienda evitar la exposición solar y el uso de pantallas solares para el cuidado habitual de una herida quirúrgica. El factor de protección solar y su aplicación influye sobre la cantidad de bloqueo de la radiación UV. Un espesor de 2mg/cm sobre la piel ofrece un nivel alto de fotoprotección. La mejor protección se logra con la aplicación de pantallas solares 30 minutos antes de la exposición y la recomendación para bloquear totalmente la luz solar es FPS 50+: También es importante usar ropa y sombrero de ala ancha y ponerse en la sombra.
  • Hidratantes y vendajes que retengan la humedad. En especial en las cicatrices pruriginosas, las hidratantes tienen un efecto beneficioso.
  • Las sustancias hidratantes son agentes que conservan o incrementan la humedad de la piel, hay sustancias que tienen acción emoliente o humectante. El ácido láctico y la urea son componentes naturales que hidratan, reblandecen y acondicionan la piel. Hidratar la cicatriz una vez haya finalizado la reepitalización, con el fin de contribuir a prevenir la formación de tejido cicatricial anormal. Entre las emolientes cabe citar aceites minerales, vaselina, ácidos grasos, ésteres de cera, aceites de silicona, etc.
  • El masaje es necesario aplicarlo con cuidado adaptando dicha técnica a la etapa de la inflamación. Cuando hay un alto grado de inflamación se utiliza únicamente la hidratación.
  • Cuando la inflamación se ha reducido, la movilización de la piel puede mejorar los planos de deslizamiento de la piel y disminuir las adherencias. Para estirar la piel próxima a una cicatriz, se colocan dos dedos en el comienzo de ésta y se estira la piel situada por encima de la cicatriz en dirección paralela. La infección es una contraindicación del masaje, además, éste no está indicado en queloides, excepto la parte de hidratación.
  • Un masaje demasiado intenso puede incrementar la inflamación.
  • Disminución de la tensión y oclusión. La tensión juega un papel significativo sobre la reticulación, una vez retirada la sutura, la cicatriz es susceptible de sufrir fuerzas de tensión de la piel; si las fuerzas a través de la cicatriz son capaces de vencer la resistencia de los enlaces de colágeno iniciales, se produce una prolongación de la fase inflamatoria, lo que da un incremento adicional de actividad de los fibroblastos. El empleo de bandas adhesivas o suturas adhesivas estériles (“steristrips”) puede reducir la tensión en el momento en que se retiran los puntos y, por tanto, está indicado durante el periodo de cicatrización de la lesión para prevenir la hipertrofia causada por estímulos de tensión y tracción.
En una herida de espesor normal, la pérdida transepidérmica de agua aumenta de forma significativa, sobre todo en c. hipertróficas y queloides y la consecuencia puede ser una producción prolongada de colágeno por parte de los fibroblastos. Se ha demostrado que es necesario un entorno húmedo para reducir los fibroblastos, el colágeno y la producción de elementos de la matriz.
El uso de un producto microporoso como esparadrapos o “steritrips” restablece cicatriz.
La aplicación de gel fluido de silicona representa una alternativa para la inducción eficaz del reblandecimiento de las cicatrices, la reducción del enrojecimiento y mejorar los síntomas pruriginosos.
Los efectos beneficiosos del gel de silicona son un descenso de la evaporación del agua, por consiguiente una mayor hidratación del estrato córneo. La aplicación del gel de silicona y en combinación con un vendaje oclusivo, se forma una película de silicona. Éste hidrata y ocluyen el tejido de forma simular son igualmente efectivos en la reducción de la formación de tejido cicatricial hipertrófico.
 
CONCLUSION
Es preciso diseñar unas directrices prácticas para protocolizar los tratamientos de las cicatrices que se adecuen a cada paciente. El impacto psicosocial de vivir con cicatrices sobretodo cicatrices faciales se enfrentan a múltiples reacciones negativas; además la perspectiva del paciente y la del médico no se corresponden entre sí, pero si son complementarias y se deben tener en cuenta al adoptar medidas terapéuticas.
 
BIBLIOGRAFIA
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Autores: Juan José Sánchez-Mateos García, Ana Isabel Lozano Gallego y Mª Pilar Sánchez Quilez

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