ELABORACIÓN Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PREDICTIVO DE INICIO DE LACTANCIA EN LA PRIMERA HORA DE VIDA.
Trabajo premiado con el 1er Premio del XXII Certamen de Premios de Investigación

AUTORES:
ANA BALLESTA CASTILLEJOS
ANTONIO HERNÁNDEZ MARTÍNEZ
JULIÁN RODRÍGUEZ ALMAGRO

RESUMEN

Introducción: El inicio de la lactancia en la primera hora de vida es un factor clave para conseguir una lactancia exitosa durante la hospitalización. Identificar mujeres en riesgo de no inicio de lactancia permitiría a los profesionales priorizar los cuidados.
Objetivo: Desarrollar y validar un modelo predictivo de inicio de lactancia materna en la primera hora tras el parto.
Metodología: Estudio de cohortes retrospectivas. La elaboración del modelo predictivo se realizó sobre una cohorte de derivación de 3218 mujeres y se validó sobre una cohorte de 1609 mujeres. Se realizó análisis multivariante por medio de regresión logística y la capacidad predictiva se determinó mediante áreas bajo la curva (AUC) ROC.
Resultados: Los factores predictores en el modelo final fueron: El mayor número de hijos y el contacto piel con piel al nacimiento que se presentaron como factores favorecedores y el parto distócico que redujo la probabilidad de inicio de LM. La capacidad predictiva (AUC de ROC) en la cohorte de derivación fue de 0.89 y en la cohorte de validación fue de 0.89.
Conclusión: Este modelo predictivo presenta una excelente capacidad predictiva tanto en la cohorte de derivación como en la cohorte de validación.
Palabras clave: lactancia materna, matrona, embarazo.

INTRODUCCIÓN

La nutrición infantil es un determinante importante de la salud futura (1) y la lactancia materna (LM) ha llegado a ser reconocida a nivel mundial como un importante problema de salud pública con implicaciones sociales y económicas (2). La LM es fundamental para alcanzar los objetivos mundiales en materia de nutrición, salud, crecimiento económico y sostenibilidad ambiental (3). La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan que la lactancia materna se inicie dentro de la primera hora tras el nacimiento, continúe exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida y se mantenga junto con la alimentación complementaria hasta los 2 años o más (3,4). Sin embrago, a pesar de la fuerte evidencia acerca de los beneficios nutricionales e inmunológicos del inicio temprano en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales (5) solo el 44% de los lactantes inicia la LM en la primera hora después del nacimiento y el 40% de todos los lactantes menores de 6 meses recibe lactancia materna exclusiva (3).

La importancia de la iniciación temprana de la lactancia radica en el calostro (4), que contiene factores inmunes bioactivos para proteger al recién nacido contra una amplia variedad de enfermedades infecciosas y alérgicas (6).

Durante la primera hora de vida, el recién nacido (RN) secreta catecolaminas (7) y comienza a coordinar su sistema nervioso autónomo, sensorial, motor y conductual. En este momento el RN está alerta, receptivo y activo para seguir sus instintos naturales y encontrar y adherirse al seno materno. Durante la estimulación temprana del pezón, la liberación rápida de prolactina y oxitocina ayuda a iniciar la producción de leche (6).

La importancia del inicio temprano de la lactancia materna está reconocido a nivel mundial y reflejado en varios documentos e iniciativas de orientación y políticas a nivel mundial(8). Estos documentos afirman que el contacto inmediato piel con piel y el apoyo al inicio de la lactancia es una parte fundamental de los Diez pasos para una Lactancia Materna exitosa y parte de la Iniciativa Hospital amigo de los niños promovida por OMS-UNICEF(8–10).

El inicio de la lactancia en la primera hora de vida se asocia con una duración prolongada de la lactancia materna (11,12) y con la reducción de la mortalidad infantil, especialmente en países de bajos ingresos (13,14). Retrasar el inicio de la lactancia materna entre 2 y 23 horas después del parto aumenta el riesgo de muerte de los recién nacidos en los primeros 28 días de vida en un 40% (8), si este retraso se prolonga hasta más allá de las primeras 24 horas el riesgo se eleva hasta un 80% (8) por lo que no es difícil imaginar la cantidad de vidas que podrían salvarse si esta medida se implantara a nivel mundial.

Los efectos positivos de la lactancia materna en la salud del recién nacido pueden atribuirse por una parte a los componentes de la leche materna pero también al contacto directo entre la madre y el bebé. El calostro contiene el factor de crecimiento epidérmico, que acelera el desarrollo del moco intestinal, así como los factores inmunológicos bioactivos que brindan protección inmunológica a los recién nacidos, evitando la colonización intestinal por microorganismos patógenos (14–16).

A pesar de que la lactancia materna en la primera hora de vida es considerada un indicador de excelencia en la lactancia, las características asociadas con esta práctica han sido poco investigadas (17). Los meta análisis recientes del sistema de salud y los estudios basados en la

comunidad en todo el mundo indican que mejorar la orientación individual, la educación grupal, apoyar la lactancia materna inmediata al momento del parto y capacitar al personal de salud en el manejo de la lactancia aumenta la probabilidad de inicio temprano de la lactancia materna en al menos un 20% (17–20).

En este sentido, sería interesante desarrollar modelos predictivos con el objetivo de determinar la probabilidad de inicio de lactancia materna en la primera hora. Estos modelos en el caso de que tuvieran una buena capacidad predictiva podrían ser de utilidad para identificar a las madres con baja probabilidad de iniciar LM para ofrecer un apoyo y seguimiento más intenso. Comprender los factores que influyen en el inicio temprano de la lactancia materna es importante para el diseñar y ofrecer estrategias más efectivas de apoyo a la lactancia (6).

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es desarrollar y validar un modelo predictivo de inicio de lactancia materna en la primera hora tras el parto.

METODOLOGÍA

Diseño y participantes

Se utilizó una metodología de estudio observacional, analítico de cohortes retrospectiva con mujeres que dieron a luz entre 2013 y 2018. Para la elaboración del modelo predictivo se utilizó una cohorte compuesta por 3218 mujeres y para fines de validación, recopilamos información derivada de una cohorte de 1609 mujeres. La población a estudio consistió en mujeres con

intención de lactar anteparto y cuyos recién nacidos no fueron ingresados en unidades de neonatología.
Consideraciones éticas y legales

El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de ética asistencial e investigación clínica del Hospital xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, con el código xxxxx.
Tamaño muestral

Para estimar el tamaño de la muestra, seguimos el principio de modelización máxima de Peduzzi

(21). Esto requiere 10 eventos (mujeres que no inician lactancia en la primera hora postparto en este caso particular) por cada variable incorporada. Teniendo en cuenta que en España no hay datos sobre la prevalencia de lactancia materna en la primera hora se optó por elegir una prevalencia potencialmente más baja descrita por la literatura del 14.4% en Montenegro (8). Un modelo inicial de 20 variables independientes requeriría un mínimo de 1389 mujeres y aproximadamente la mitad de esta cantidad (esto es, 694 mujeres) para cumplir con el proceso de validación. Aunque el equipo investigador opto por reclutar el mayor número de mujeres.
Recogida de datos y variables incluidas

La principal herramienta que empleamos para recolectar los datos relevantes para este estudio fue un cuestionario autocumplimentado basado en las historias clínicas de las cuales se recolectaron las siguientes variables:
-Variable de resultado primaria: inicio de la lactancia materna en la primera hora postparto.

-Las variables independientes fueron:

-Maternas: edad materna, nivel académico, nacionalidad, ingresos familiares, índice de masa corporal (IMC) y número de hijos.

-Obstétricas: cesárea previa, número de partos, problemas durante el embarazo (diabetes, hipertensión, hipotiroidismo, hipertiroidismo, anemia, oligoamnios, hidramnios), inducción de parto, tipo de parto, uso de analgesia regional, uso de óxido nitroso, uso de anestesia general, uso de métodos naturales para alivio del dolor en el parto, episiotomía y desgarro vaginal tipo III-IV.
-Fetales: prematuridad, gemelaridad y peso neonatal al nacer.

-Relacionadas con la lactancia: Asistencia a clases de educación maternal, lactancia en hijos anteriores, piel con piel tras el parto.
Las diferentes categorías utilizadas para cada variable se detallan en la Tabla 14. Análisis estadístico
En primer lugar, se realizó un análisis estadístico descriptivo utilizando frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y medias aritméticas y desviación estándar (DE) para las cuantitativas.

Se realizó un análisis bivariante de los posibles factores predictivos que previamente fueron identificados en la literatura como factores de riesgo de inicio tardío de lactancia materna mediante el uso de Chi-cuadrado y prueba t de Student para calcular variables cualitativas y cuantitativas respectivamente. De estas variables, y siguiendo los criterios estadísticos de Lemeshow, se eligieron asociaciones con valores de p <0,25 para incluirlas en el modelo de regresión logística binaria multivariante (22,23) (Tabla 1). Este modelo se construyó utilizando eliminación por pasos hacia atrás (RV en SPSS). Asimismo, se presentaron parámetros de fiabilidad estadística: -2LL; Cox-Snell R2; Nagelkerke R2, para modelo (Tabla 15), con los valores de sensibilidad (Se), especificidad (Sp), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y razón de verosimilitud positiva (LR +) para diferentes probabilidades del modelo tanto la cohorte de derivación y la cohorte de validación (Tabla 16). Para evaluar cualitativamente el nivel de predicción, utilizamos los criterios de Swets, cuyos valores oscilan entre 0.5-0.6 (malo), 0.6-0.7 (pobre), 0.7-0.8 (satisfactorio), 0.8-0.9 (bueno) y 0.9-1.0 (excelente) (24). omparamos tanto la cohorte de derivación como la cohorte de validación realizada mediante el uso de Chi-cuadrado y prueba t de Student para calcular variables cualitativas y cuantitativas respectivamente (Tabla 4) y finalmente se calculó el AUC de ROC en la cohorte de validación para el modelo predictivo creado (Tabla 2). Se diseñó una herramienta para el cálculo automático de la probabilidad de inicio de la lactancia materna en la primera hora según las características individuales, con el fin de facilitar su aplicación para fines clínicos (Apéndice 1). SPSS 20.0. (SPSS Inc., Chicago, IL) se utilizó para el análisis estadístico. RESULTADOS Un total de 4827 mujeres participaron en el estudio; Se incluyeron 3218 mujeres en la cohorte de derivación y 1609 en la cohorte de validación. La tasa de inicio temprano de lactancia materna fue del 81.0% (268) para las mujeres de la cohorte de derivación y del 80.1% (1289) para las mujeres de la cohorte de validación. Las variables asociadas al inicio precoz de la lactancia (p-valor <0.25) que fueron seleccionadas para llevar a cabo el análisis multivariante fueron: nacionalidad, IMC, número de hijos, cesárea previa, embarazo patológico, parto inducido, analgesia epidural, empleo de óxido nitroso, anestesia general, empleo de métodos naturales para el alivio del dolor en el parto, tipo de parto, episiotomía, prematuridad, gemelaridad, asistencia a clases de educación maternal, lactancia en hijos previos y contacto piel con piel (Tabla 1). Tabla 1: Análisis bivariante de los potenciales factores predictivos de lactancia materna en la primera hora.

A partir de estas variables, las que finalmente se incluyeron en el modelo predictivo fueron: número de hijos, tipo de parto y contacto piel con piel (Tabla 2).

En este sentido, tener dos hijos (OR: 1.99; IC95%: 1.50-2.65), tener tres hijos o más (OR 2.23; IC95%:1.08-4.61), realizar contacto piel con piel menos de una hora (OR: 4.14; IC95%: 2.93-5.85) y contacto piel con piel un mínimo de una hora (OR: 19.31; IC95%: 14.20-26.26), aumentan la probabilidad de iniciar lactancia en la primera hora tras el parto. Mientras que, tener un parto instrumental (OR: 0.68; IC95%:0.49-0.95), la cesárea programada (OR: 0.31; IC95%:0.21-0.46) y tener a una cesárea urgente (OR: 0.29; IC95%:0.21-0.43), reducen la probabilidad de lactancia en la primera hora postparto.

La capacidad predictiva de este modelo en la cohorte de derivación resultó ser excelente, obteniendo 0,89 (IC 95%: 0,87-0,90) en el AUC de ROC (Figura 1). La cohorte de validación obtuvo una puntuación de 0,89 (IC del 95%: 0,87-0,92) (Figura 2), lo que se considera excelente bajo los criterios de Swets (Tabla 2). También se estudiaron las características predictivas del modelo para la cohorte de derivación y validación para diferentes probabilidades (Tabla 3).

Ilustración 1: Curva ROC del modelo predictivo en la Cohorte de Validación. Área bajo la curva ROC para determinar la capacidad predictiva en la Cohorte de Derivación que representa la sensibilidad en el eje de ordenas y la especificidad en el de abscisas.

Ilustración 2: Curva ROC del modelo predictivo en la Cohorte de Validación. Área bajo la curva ROC para determinar la capacidad predictiva en la Cohorte de Validación que representa la sensibilidad en el eje de ordenas y la especificidad en el de abscisas.

Tabla 3: Características del modelo predictivo para diferentes probabilidades.

Finalmente, examinamos cuestiones de comparabilidad en ambas cohortes y encontramos diferencias estadísticamente significativas en algunas de las variables: edad materna, número de hijos, cesárea previa, prematuridad y lactancia en hijos anteriores
(Tabla 4).

DISCUSIÓN

En este estudio hemos desarrollado un modelo predictivo de inicio precoz de la lactancia materna en la primera hora tras el nacimiento con una buena capacidad predictiva en la cohorte de derivación (AUC: 0,89) y en la cohorte de validación (AUC: 0,89). Los factores clave identificados en este modelo son el número de hijos, el tipo de parto y el inicio de contacto piel con piel.

Sólo hemos identificado un modelo predictivo previo sobre lactancia materna. Este modelo, a diferencia del nuestro, se centra en el cese prematuro de la lactancia (25). A pesar de que uno de los modelos se centra en el inicio de la lactancia y el otro en su cese prematuro, entre los ítems que recogen encontramos semejanzas. En el modelo de abandono prematuro de la LM se recogen como ítems que sea el primer hijo, que le primer contacto madre hijo tenga lugar antes de los primeros 90 minutos y que el embarazo no sea planificado. Si lo comparamos con el modelo predictivo que presentamos encontramos que también tiene en cuenta el número de hijos y el contacto piel con piel.

Uno de los factores que afecta al inicio temprano de la lactancia en nuestro estudio es el tipo de parto, lo que es consistente con la literatura. Las madres que dan a luz por vía vaginal tienen más probabilidades de iniciar la lactancia de manera temprana en comparación con partos por cesárea (26). Como queda patente en diferentes estudios, el parto por cesárea y el parto instrumental son uno de los obstáculos más importantes que causan un retraso en el inicio de la lactancia (6,27–31). Los factores que pueden motivar este retraso en el inicio de la lactancia son múltiples. En muchos hospitales todavía se separa a las madres de los recién nacidos por cesárea por lo que el contacto piel con piel se retrasa, el nivel de dolor tras la cesárea puede ser mayor que en un parto eutócico (26), no es infrecuente el retraso en la producción de leche materna y la movilidad de estas mujeres es limitada lo que junto a la herida de la cirugía puede dificultar la lactancia en determinadas posiciones (26,32). Además, los recién nacidos por cesárea o parto instrumental experimentan más problemas con el enganche (33), menor capacidad de succión y disminución de la receptividad (34), lo que en conjunto, influye negativamente en el enganche efectivo del amamantamiento para iniciar la lactancia materna.
El contacto piel con piel inmediato dentro de los 30 minutos posteriores al parto se ha relacionado de manera constante, positiva y significativa con el inicio temprano de la lactancia materna tanto en las madres con parto espontaneo vaginal como cesárea y parto instrumental ( 56, 31,35). El contacto piel con piel entre la madre y el recién nacido promueve el bienestar materno y neonatal(36), permite atender las demandas de cuidado de bebés que a su vea desencadenan vías neuropsicobiológicas que influyen, entre otros, en el aumento de la lactogénesis(37). El contacto piel con piel también facilita el inicio de la lactancia (18) y la succión efectiva (38)

Una posible interpretación de la falta de contacto piel con piel en cesáreas y partos instrumentales puede estar motivada por la escasez de personal en la implementación del contacto piel con piel inmediato debido a la asistencia adicional para la lactancia materna y la falta de apoyo para ayudarlos en el quirófano (6,39). En algunos centros las prácticas de cuidados rutinarios motivan la interrupción o retraso del contacto piel con piel (como tomar signos vitales o un examen físico neonatal) (40). Otra posibilidad es que el personal es reacción a los cambios y teme que algo salga mal después de iniciar el contacto piel con piel inmediato en el quirófano (41). No obstante, son múltiples los estudios que destacan las ventajas de esteprimer contacto inmediato después de una cesárea (42). Teniendo en cuenta los beneficios que ofrece esta práctica, los profesionales de la salud deben implementar el contacto piel con pielcomo primera prioridad en los primeros 30 minutos para los recién nacidos sanos en la cesárea o parto instrumental (6). Existe la necesidad de proporcionar más personal entrenado y motivado para implementar el contacto piel con piel inmediato (42).

La paridad, como uno de los factores que influencia la lactancia ha sido ampliamente estudiada(43). Algunos estudios muestran que las multíparas son más propensas a iniciar la lactancia (43– 45) sin embargo, otros estudios no han encontrado este efecto o incluso han hallado un efecto negativo en el inicio y duración de la lactancia (46–48). Estos resultados tan dispares hicieron que los investigadores se centraran no solo en la paridad sino en la experiencia de lactancia previa y hallaron que las multíparas tienden a repetir la duración de su lactancia anterior, sin embargo las multíparas sin experiencia en lactancia o las primíparas tienen menos posibilidades de iniciar lactancia (43). La razón podría hallarse en los factores psicológicos que se relacionan con la lactancia materna. Diferentes estudios muestran que las experiencia previa en lactancia puede influenciar los resultados de lactancia ya que las madres con experiencia previa se muestran con más confianza y presentan mayor auto eficacia, motivación e intención de lactar (43,49) pero todos estos efectos positivos se pueden ver disminuidos por una experiencia negativa de lactancia previa (50).

CONCLUSIONES

Este modelo predictivo es el primero que se ha desarrollado en relación con el inicio de la lactancia materna en la primera hora. Dado que sólo consta de tres factores y es rápido de realizar, consideramos que puede resultar útil en la práctica clínica ya que con sólo tres preguntas permite determinar el riesgo no de iniciar la lactancia materna. Teniendo identificada a la población de riesgo sería adecuado implementar estrategias centradas en esta población para apoyar el inicio de la lactancia como vigilancia estrecha de las tomas, asesoramiento personalizado a la madre y seguimiento estrecho.

Entre las limitaciones del estudio cabe destacar que ha sido realizado en población residente es España y tendría que ser validado en otros países y contextos culturales. En cuanto a las fortalezas, la comparación entre la cohorte de derivación y la de validación muestran diferencias significativas en algunas variables. La existencia de estas diferencias es interesante desde el punto de vista de extrapolación de resultados, de tal forma que esta cohorte de validación casi se podría considerar como una validación externa. Por otra parte, el hecho de que este modelo conste de tan solo tres variables permite obtener información de manera rápida y precisa y de esta manera poder valorar de forma objetiva a las madres para detectar grupos de riesgo.

En definitiva, este modelo puede ser de gran ayuda a la hora de identificar a las mujeres con más riesgo de no iniciar lactancia materna de manera que puedan diseñarse estrategias específicas de apoyo al inicio de la lactancia en estas mujeres y en definitiva podría aumentar la prevalencia de inicio de la lactancia materna.

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APÉNDICE 1