RESUMEN

Objetivo: Conocer la relación que existe entre la duración de la segunda etapa del parto y el riesgo de morbilidad neonatal.

Metodología: Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, de cohortes retrospectivo en el Hospital “X” durante el periodo 2013–2016. Se estudió a 3863 mujeres que tuvieron un parto vaginal. Las variables de morbilidad neonatal estudiadas fueron el pH de la arteria umbilical, la puntuación de Apgar a los 5 minutos, la necesidad de reanimación neonatal avanzada y una variable de morbilidad neonatal compuesta, sobre la que se realizó el análisis multivariante. Se realizó análisis univariante de los posibles factores de riesgo y análisis multivariante por medio de regresión logística binaria para el control de los sesgos de confusión.

Resultados: Al realizar análisis univariante, se observó relación estadísticamente significativa entre la duración de la segunda etapa del parto y un mayor riesgo de reanimación neonatal avanzada y morbilidad neonatal compuesta en multíparas. Sin embargo, tras realizar un análisis multivariante para la variable “Morbilidad neonatal compuesta”, no observamos relación con la duración de la segunda etapa.

Conclusión: La duración de la segunda etapa del parto no se relaciona con un aumento del riesgo de morbilidad neonatal en nuestra población.
Palabras clave: Segunda etapa del parto; Prolongada; Morbilidad neonatal: Resultados neonatales adversos.

1. INTRODUCCIÓN

La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en el que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal. 1

El manejo óptimo de la segunda etapa del parto es un desafío continuo para los profesionales en la práctica clínica.2 Su principal objetivo es reducir la tasa de partos por cesárea, aumentando la posibilidad de parto vaginal y, a su vez, evitar los efectos adversos tanto maternos como neonatales. 2, 3

La segunda etapa del parto se caracteriza por un aumento en el número e intensidad de las contracciones uterinas con respecto a la primera etapa, así como un aumento del esfuerzo materno durante el pujo, provocando la aparición de fatiga materna y elevación de los niveles de ácido láctico fetales. 4 Además, en ocasiones, el descenso de la cabeza fetal puede comprimir el cordón umbilical, reduciendo la perfusión cerebral.4 De tal forma que la presencia o combinación de estos factores hacen de la segunda etapa del parto un periodo de mayor estrés para el feto.
Por este motivo, la duración de la segunda etapa del parto es de particular interés debido a que su duración óptima es un tema en constante debate. 5

Actualmente, hay incertidumbre sobre si existe un punto temporal durante la segunda etapa del parto a partir del cual aumenta el riesgo de morbilidad neonatal y en el que los profesionales deberían intervenir para prevenir eventos adversos. 6, 7

Hasta el año 2012, la definición de segunda etapa del parto prolongada en multíparas era de un tiempo superior a 2 horas con analgesia epidural, o más de 1 hora sin epidural. En nulíparas, una segunda etapa prolongada se define como un tiempo superior a 3 horas con epidural, o más de 2 horas sin epidural 8. Sin embargo, más recientemente, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) incluyen duraciones más largas en algunos casos, aunque el manejo debe ser individualizado dependiendo del progreso del parto, del uso de analgesia epidural, o de la posición fetal, entre otros. 9,10

En base a esto, muchos autores han estudiado la duración de la segunda etapa del parto, basando su definición en diferentes guías, y su relación con la morbilidad neonatal, concluyendo con resultados muy dispares. 2, 3, 6, 11-20

Algunos de estos estudios no encontraron asociación entre la segunda etapa prolongada y efectos adversos neonatales. 6, 17-20 En cambio, otros estudios observaron que la prolongación de la segunda etapa del parto aumenta, por ejemplo, el riesgo de ingreso en UCI o el Apgar bajo a los 5 minutos, entre otros. 2, 3, 11-16

Sin embargo, acortar la duración de la segunda etapa del parto mediante intervencionismo obstétrico no es una solución libre de complicación ya que, paradójicamente, algunas de estas intervenciones [pujo inmediato (iniciar el pujo tan pronto como se alcance la dilatación completa)21, realizar presión en el fondo uterino, 22 parto instrumental, 23 ] pueden aumentar por sí mismos el riesgo de morbilidad neonatal.

Por tanto, debido a la gran incertidumbre actual y a las importantes implicaciones para la práctica clínica que tiene la limitación temporal de la segunda etapa de parto, nos propusimos realizar este estudio con el objetivo de conocer la relación que existe entre la duración de la segunda etapa del parto y el riesgo de morbilidad neonatal.

2. METODOLOGÍA

2.1. Diseño y participantes
Se realizó un estudio observacional, analítico de cohortes retrospectivo sobre una muestra total de 3863 mujeres con parto vaginal en el Hospital “X” de …………(España), durante el periodo 2013-2016.

Se consideró como criterio de inclusión los partos por vía vaginal, con presentación cefálica y gestación única. Se excluyeron los partos con edad gestacional inferior a 35 semanas y con feto muerto anteparto.

2.2. Fuentes de información
Para la recogida de la información se utilizaron las historias clínicas de las mujeres y de los recién nacidos a estudio.

Se emplearon las siguientes variables: La variable resultado principal fue la morbilidad neonatal, dividida a su vez en cuatro variables: pH < 7.10, puntuaciones < 7 del test de Apgar a los 5 minutos, reanimación neonatal avanzada (tipo III: oxigenoterapia con presión positiva intermitente, IV: intubación endotraqueal, V: Masaje cardíaco y/o empleo fármacos) y morbilidad neonatal compuesta (combinación de cualquiera de las tres variables anteriores). La variable independiente principal fue la duración de la segunda etapa del parto (hasta 1 hora / 1 – 2 horas / 2 – 3 horas / ≥ 3 horas). Las variables independientes secundarias que se tuvieron en cuenta como potenciales factores de confusión fueron el peso del recién nacido (≤ 2500 gr / 2500 – 3999 gr / ≥ 4000 gr), la inducción del parto (si / no) , la edad gestacional (< 37 semanas / 37 – 41 semanas / > 41 semanas), la duración de la primera etapa del parto (Hasta 3 horas /> 3 – 6 horas /> 6 – 9 horas / > 9 horas), el empleo de analgesia regional (si / no), el tipo de parto vaginal (eutócico / instrumental), la edad materna ( ≤ 35 años / > 35 años) y la cesárea anterior en multíparas (si / no).

2.3. Análisis estadístico empleado
Se llevó a cabo un análisis univariante de los potenciales factores de riesgo usando Chi-cuadrado, estratificado para nulíparas y multíparas (Tabla 1 y Tabla 2). A continuación, se llevó a cabo un análisis multivariante por medio de regresión logística binaria, donde se utilizaron todas las variables reconocidas como potenciales factores de riesgo de morbilidad neonatal, tanto para nulíparas como multíparas. La variable resultado principal utilizada fue la morbilidad neonatal compuesta (si/no) (Table 3). Se utilize el paquete estadístico SPSS 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)).

2.4. Consideraciones ético-legales
Este estudio recibió la aprobación del Comité Ético en Investigación Clínica (CEIC) del centro, garantizando en todo momento la confidencialidad de las historias clínicas y la información que contienen.

3. RESULTADOS

Partiendo de una población de 3907 y tras aplicar los criterios de exclusión, se estudió a una población 3863 mujeres, de las cuales 1718 (44.5%) fueron nulíparas y 2145 (55.5%) fueron multíparas. La información fue completa para todas las variables a estudio a excepción del pH de artería umbilical, existiendo una falta de registro de este dato en 164 nulíparas y 233 multíparas.

Al realizar el análisis univariante entre los potenciales factores de riesgo y variables que se utilizaron como criterios de morbilidad neonatal según la paridad, observamos que tanto en nulíparas como en multíparas existe relación estadísticamente significativa (p ≤ 0.05) entre la duración de la primera etapa del parto con el grado de reanimación neonatal avanzada y con la morbilidad compuesta, así como asociación estadísticamente significativa entre el tipo de parto y el pH < 7.10, reanimación neonatal avanzada y morbilidad compuesta (Tabla 1 y Tabla 2). Por otra parte, de forma exclusiva para nulíparas solo se observó relación estadísticamente significativa de la inducción del parto con la reanimación neonatal avanzada (Tabla 1).
En el caso de las mujeres multíparas se observó relación estadísticamente significativa de la inducción del parto con el pH< 7.10 y la morbilidad compuesta; de la duración de la segunda etapa del parto con la reanimación neonatal avanzada y la morbilidad compuesta; del empleo de analgesia regional con la reanimación neonatal avanzada y la morbilidad compuesta; de la edad materna con el pH < 7.10, reanimación neonatal avanzada y morbilidad compuesta; y de la existencia de una cesárea anterior con el pH < 7.10 y la morbilidad compuesta (Tabla 2). Ni el peso del recién nacido ni la edad gestacional se relaciona estadísticamente con ninguna de las variables de morbilidad neonatal estudiadas en multíparas. A su vez, ninguno de los factores de riesgo estudiados se relacionó estadísticamente con la puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos tanto en nulíparas como multíparas. A continuación, se llevó a cabo un análisis multivariante para la variable morbilidad compuesta, tanto en nulíparas como en multíparas (Tabla 3). En ambos grupos, se observó relación estadísticamente significativa con el tipo de parto, de tal manera que un parto instrumental aumenta el riesgo de morbilidad neonatal compuesta con una OR de 2.33 (IC95%: 1.38 – 3.96) en nulíparas y una OR 1.97 (IC95% 1.22 – 3.17) en multíparas. En multíparas, también existe relación estadísticamente significativa con el peso del recién nacido y la edad materna, de tal forma que un recién nacido con bajo peso al nacer tiene mayor riesgo de morbilidad neonatal compuesta que un recién nacido con normopeso, con una OR 2.78 (IC95% 1.02 – 7.58) y una edad materna > 35 años también aumenta el riesgo de morbilidad compuesta con una OR 1.97 (IC 95% 1.22 – 3.17). No se observó relación estadísticamente significativa entre la morbilidad neonatal compuesta y la inducción del parto, la edad gestacional, la duración de la primera etapa del parto, la duración de la segunda etapa del parto o la analgesia regional.
 

 

 

4. DISCUSIÓN

El objetivo de nuestro estudio fue conocer la relación entre la duración de la segunda etapa del parto y distintas variables de morbilidad neonatal. En nuestra población no observamos relación entre la duración de la segunda etapa del parto y un
aumento del riesgo de morbilidad neonatal.

Diversos autores han estudiado la influencia de la duración de la segunda etapa del parto sobre los resultados maternos y neonatales 2, 3, 6, 11-20. La mayor parte de los estudios observaron relación entre la duración de la segunda etapa del parto y un aumento del riesgo de morbilidad neonatal 2, 3, 11-16. Especialmente son relevantes los trabajos de Sandström et al 2 , Grobman et al 11 y Laughon et al 12, por su elevado tamaño muestral y su reciente publicación. Sin embargo, todos estos estudios son de naturaleza observacional y como sus propios autores reconocen, su diseño no permite establecer relaciones de causalidad. Además, ninguno de estos tres trabajos valora la influencia de parto instrumental como potencial factor de riesgo de morbilidad neonatal.

Por el contrario, existe un menor números de trabajos publicados recientemente que observen resultados similares a los de nuestro estudio. 6, 17-20 En este grupo destaca el trabajo realizado Gimovsky et al 17 por ser el único ensayo clínico controlado aleatorizado sobre este tema. Los autores estudiaron a 78 nulíparas y concluyeron que extender la duración de la segunda etapa del parto más de una hora con respecto a las recomendaciones de las guías tradicionales 8 no estaba relacionado con un aumento de la morbilidad neonatal. Sin embargo, una posible limitación de este estudio fue el pequeño número de mujeres que incluyeron. Además, el ensayo no tuvo el poder suficiente como para detectar diferencias pequeñas, pero clínicamente importantes, en la frecuencia de resultados adversos entre los grupos. También destaca el estudio realizado por Altman et al 20, una revisión sistemática en la que se observó que no existe asociación entre la duración de la segunda etapa del parto y resultados neonatales adversos. Pero eran evidentes las limitaciones en la metodología en los estudios analizados. 20

En este sentido, consideramos que parte de las diferencias observadas entre los estudios comentados y el nuestro podrían ser explicadas por las diferencias de las mujeres estudiadas, diferentes criterios de morbilidad neonatal y la variabilidad de la práctica clínica tanto de los centros como de los profesionales (matronas, ginecólogos, anestesiólogos y pediatras). Por este motivo habría que ser muy cautos estableciendo recomendaciones para la limitación temporal de la segunda etapa del parto sin la existencia de criterios de riesgo materno y/o fetal. El establecimiento de un límite temporal de la segunda etapa del parto como único criterio de finalización podría aumentar la práctica de parto instrumental y cesárea, aumentando el riesgo de otras complicaciones asociadas. 8, 23

Por otra parte, hemos observado que otros factores como el tipo de parto vaginal, la edad materna y el peso del recién nacido se relacionan con un aumento del riesgo de morbilidad compuesta. Concretamente, los partos instrumentales presentaron más del doble de riesgo de morbilidad neonatal que los partos eutócicos en nulíparas y más de cinco veces en el caso de las multíparas. En este sentido otros autores han encontrado hallazgos similares 23-25, pero hay que ser cautos con esta asociación debido al que el diseño de nuestro estudio no permite establecer relaciones de causalidad. En este estudio no podemos establecer una separación entre la morbilidad producida exclusivamente por la práctica de un parto instrumental y la morbilidad previa al nacimiento que exige la práctica de un parto instrumental para reducirla. 26 Con todo, nuestros resultados son una llamada de atención para que los profesionales restrinjan la realización de un parto instrumental a las situaciones clínicas de riesgo que lo exijan y no por el único criterio de acortar la duración de la segunda etapa del parto.

Con respecto a la edad materna, observamos que las mujeres multíparas con una edad superior a 35 años tienen mayor riesgo de morbilidad neonatal compuesta, resultados similares a los de otros estudios 27-28 en los que un avance de la edad materna produce peores resultados neonatales. Esto podría ser debido a que en las mujeres con edad materna avanzada se observan signos de envejecimiento placentario acelerado, alteración en el transporte de nutrientes y en la función vascular.29 Otra teoría es la reducción de la calidad genética en el ovocito envejecido.30

En el caso del peso del recién nacido, observamos en nuestro estudio un aumento de la morbilidad compuesta en recién nacidos con un peso inferior a 2500 gramos en las mujeres multíparas, resultados que concuerdan con otros estudios sobre este tema 31-32.

El presente estudio no está libre de limitaciones, que son inherentes a cualquier estudio de carácter retrospectivo; por ejemplo, no hay datos de la duración del pujo materno y sería interesante saber si está relacionado con la morbilidad neonatal en nuestra población. También, sería interesante conocer otras variables de morbilidad neonatal como el ingreso en UCI, estancia hospitalaria prolongada del recién nacido, o posibles complicaciones que pudieran aparecer a largo plazo. Finalmente, también consideramos como limitación la falta de registro de algunos valores de pH de arteria umbilical, por escasez de muestra propiciada por la práctica de pinzamiento tardío de cordón y por errores en la determinación. Sin embargo, consideramos que en la mayoría de los casos donde no se ha podido determinar los valores de pH de arteria de cordón umbilical, los resultados serían normales ya que en nuestro centro se prioriza la obtención de muestra antes que la práctica de pinzamiento tardío cuando hay sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal
.
Este estudio también tiene sus puntos fuertes. Es el estudio más reciente que concluye que no existe relación entre la duración de la segunda etapa del parto y la morbilidad neonatal. También, hemos empleado técnicas de control de los sesgos de confusión mediante análisis multivariante. Otra fortaleza es el empleo de variables objetivas como el pH de arteria umbilical y la utilización de una variable que combina diferentes criterios para poder tener una valoración más global de morbilidad neonatal.

5. CONCLUSION
La duración de la segunda etapa del parto no está relacionada con la morbilidad neonatal en nuestra población. Acortar esta etapa del parto mediante intervencionismo obstétrico debería basarse en otros criterios distintos a la prevención de los efectos adversos neonatales.

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