Resumen

Objetivo: Determinar la relación entre el tipo de alimentación del recién nacido y la hemorragia postparto.

Metodología: Cohortes históricas sobre 471 partos vaginales realizados de marzo a diciembre de 2015 en el Hospital La Mancha Centro de Alcázar de san Juan. La variable independiente principal fue el tipo de alimentación (lactancia materna/mixta/artificial). La variable resultado principal fue la hemorragia postparto valorada por medio de la reducción de valores de hemoglobina (Hb) entre el inicio del parto y a las 24 horas. Se empleó análisis multivariante por medio de regresión lineal múltiple para control de la confusión.

Resultados: Se observó que las gestantes con lactancia materna presentaron una pérdida de Hb promedio de 1,49gr/dl (SD=1,20), para las puérperas con lactancia mixta fue de 1,67gr/dl (SD=1,12) y para las que realizan lactancia artificial de 1,80gr/dl (SD=1,32). En el análisis multivariante, las gestantes con lactancia mixta presentaron una diferencia media de pérdida de Hb de 0,246gr/dl (IC95%:0,009-0,484) con respecto a las puérperas con lactancia materna y en el caso de las que utilizaron lactancia artificial la diferencia fue de 0,379gr/dl (IC95%:0,124-0,633).

Conclusiones: Las puérperas con lactancia materna presentan una menor pérdida hemática objetiva que las que llevan a cabo una lactancia mixta y artificial, siendo estas últimas las que mayores pérdidas sufren.

Palabras clave: Hemorragia postparto; Hemoglobina; Lactancia materna; Lactancia artificial.

La hemorragia postparto (HPP) es la causa más común de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo ^(1-6). A pesar de que la atención obstétrica ha intentado disminuir la tasa de hemorragia postparto, ésta se encuentra presente en el 6% de los partos, aproximadamente ^(7,8). La HPP es responsable de alrededor del 30% de todas las muertes maternas, equivalente a 86000 muertes cada año o 10 muertes cada hora ⁽⁹⁾.

La HPP de leve a moderada se define como el sangrado vaginal mayor a 500 ml, mientras que la HPP severa es el sangrado vaginal por encima de los 1000 ml durante las primeras 24 horas tras el nacimiento ⁽¹⁰⁾. También puede definirse como HPP primaria, que es la que ocurre dentro de las primeras 24 horas tras el nacimiento, o HPP secundaria, que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas tras el parto ⁽¹¹⁾.

La principal causa de HPP es la atonía uterina, entendida como el fallo en la contracción del útero tras la salida de la placenta. Otras posibles causas pueden ser restos placentarios retenidos, traumas o laceraciones en periné, vagina o cérvix, rotura uterina, coagulopatía… ⁽¹¹⁾.

Según la California Maternal Quality Care Collaboration ⁽¹⁰⁾, las mujeres que tienen placenta previa, acretismo placentario, hematocrito menor de 30%, sangrado activo en el momento del ingreso en el hospital o plaquetas menores de 100.000/ml, tienen alto riesgo de sufrir una HPP. Se considera que las mujeres con un riesgo moderado son aquellas con cesárea anterior, gestación múltiple, más de cuatro partos vaginales previos, historia previa de HPP, miomas uterinos, macrosomía fetal o IMC > 35 kg/m².

Existen estudios que describen distintas técnicas para prevenir la hemorragia postparto, como, por ejemplo, el manejo activo de la tercera etapa del parto con la administración de oxitocina con la salida del hombro anterior del feto, el pinzamiento precoz del cordón umbilical y la tracción controlada del cordón ^{(9, 10)}. En cambio, y a pesar de que desde el punto de vista teórico y fisiológico el empleo de la lactancia materna (LM) puede ser efectivo para reducir el sangrado postparto ^(12-16), son escasos los trabajos que han demostrado esta relación, debido a la complejidad en la objetivación de la pérdida hemática y al control del sesgo de confusión.

Desde el punto de vista fisiológico, inmediatamente después del nacimiento, el recién nacido, en contacto piel con piel con la madre, busca el pezón y comienza la succión, provocando la liberación de altos niveles de oxitocina endógena ^(17,18). Los picos de oxitocina liberados durante la primera hora tras el parto son significativamente más altos que en cualquier otro momento de la vida de la mujer ^(17,19). Esta oxitocina hace que las fibras musculares uterinas se contraigan, disminuyendo así el sangrado postparto ⁽¹⁶⁾.

De hecho, existen publicaciones ^(20-22) que demuestran que en los paritorios donde se favorece el contacto piel con piel del recién nacido con la madre y el inicio precoz de la lactancia materna (dentro de la primera media hora tras el nacimiento) tienen tasas más bajas de HPP. Además se sabe que las tasas de lactancia materna aumentan cuando las mujeres y sus recién nacidos practican el contacto piel con piel y el inicio precoz de la lactancia materna, lo que a su vez se asocia con una mejora en la salud maternoinfantil ⁽²³⁾.
 

El objetivo general de este estudio fue determinar la relación entre el tipo de alimentación del recién nacido y la hemorragia postparto.

La hipótesis que el equipo de investigación plantea es que las puérperas que alimentan a sus hijos con lactancia materna presentan una menor pérdida sanguínea durante el puerperio inmediato que las que emplean alimentación artificial.
 

Diseño
La naturaleza del estudio fue de tipo observacional, analítico, de cohortes retrospectivo. Se realizó en el servicio de xxxx del Hospital “xxxxx” durante el año 2015.

Sujetos
La población de referencia fue el conjunto de gestantes cuyo parto fue atendido en el Hospital “xxxxx”.
Los criterios de exclusión fueron cesáreas, gestaciones gemelares, gestaciones menores de 34 semanas, puérperas con ingreso en la unidad de cuidados intensivos, transfundidas, anemias postparto a las 24 horas inferior a 7 gr/dl de hemoglobina (Hb) y fetos muerto anteparto. Se excluyeron las gestaciones en las que no se pudo cuantificar la pérdida sanguínea por falta de analíticas previas y/o postparto. Estos criterios de exclusión tienen como objetivo excluir a las madres en una situación hemodinámicamente complicada.

Cálculo del número de sujetos necesario
Para la estimación del tamaño muestral se emplearon como parámetros:

Resultando un mínimo de 61 sujetos para cada grupo. No obstante el equipo de investigación decidió reclutar a todas las puérperas que cumplieran criterios de inclusión hasta alcanzar un mínimo de 61 sujetos para el grupo de lactancia artificial, aunque los otros grupos fueran de mayor tamaño para poder incorporar al análisis multivariante el mayor número de potenciales factores de confusión y mejorar su potencia estadística.

Fuentes de información
Para la recogida de información se emplearon las historias clínicas de las mujeres objeto de estudio.

Se recogieron las siguientes variables:

Las características de la población a estudio y las diferentes categorías empleadas en cada variable se detallan en la tabla 1.

Análisis estadístico empleado
En primer lugar, se llevó a cabo una estadística descriptiva en función del tipo de alimentación del recién nacido por medio de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media y desviación estándar (SD) para las variables cuantitativas (Tabla 1).

A continuación, se realizó un análisis univariante mediante regresión lineal para determinar la relación entre los diferentes factores de riesgo y el sangrado excesivo (cuantificado mediante la pérdida de hemoglobina). Ver Tabla 2.

Por último, se realizó un análisis multivariante por medio de regresión lineal múltiple para controlar los factores de confusión y determinar el efecto neto del tipo de lactancia sobre la pérdida sanguínea (Tabla 3).

Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS 20.0. (SPSS Inc., Chicago, IL).
 

Tras aplicar los criterios de exclusión, la población objeto de estudio quedó formada por 471 puérperas. El proceso de selección puede consultarse en la figura 1.

La edad media fue de 31,9 años (SD=5,33), el 45,4% (214) fueron primíparas y finalizaron con parto eutócico el 90,2% (425). El 67,1% (316) de las puérperas inicio lactancia materna, el 18,3% (86) fue mixta y el 14,6% (69) fue artificial.

El siguiente paso fue determinar la distribución de los potenciales factores de riesgo de sangrado en función del tipo de lactancia, para determinar si los grupos son homogéneos y la necesidad de ajuste posterior. En este sentido se observó asociación estadísticamente significativa entre el tipo de lactancia y paridad, duración de la dilatación, edad gestacional e IMC. Por el contrario no se observó relación estadística con el tipo de trauma perineal, edad, cesárea anterior, duración expulsivo, alumbramiento dirigido, alumbramiento manual, peso del recién nacido, hemoglobina preparto, parto instrumental e inducción de parto. En la tabla 1 se presentan de forma detallada este análisis.

A continuación se estudió la relación entre los potenciales factores de riesgo y la pérdida de hemoglobina por medio de regresión lineal. Para determinar las variables que participarían en el análisis multivariante se utilizó el criterio estadístico p<0,25 (criterio Lemeshow). El análisis univariante se presenta de forma detallada en la tabla 2.

De esta forma las variables empleadas para el ajuste fueron: tipo de alimentación del RN, tipo de trauma perineal, paridad, edad materna, cesárea anterior, duración dilatación, duración expulsivo, alumbramiento dirigido, alumbramiento manual, peso del RN, hemoglobina preparto, edad gestacional y parto instrumental. Quedaron fuera del modelo el IMC y la inducción de parto.

Al realizar el análisis con finalidad de ajuste, podemos observar que determinados factores de riesgo como el tipo de alimentación, el tipo de trauma perineal, la nuliparidad, la cesárea anterior, la duración del expulsivo, el alumbramiento dirigido, el peso del recién nacido, los niveles de hemoglobina preparto y el parto instrumental se relacionan estadísticamente con la pérdida de hemoglobina (p≤0,05).

En el caso concreto del tipo de alimentación, encontramos que existe una pérdida de hemoglobina promedio de 0,203 gr/dl para puérperas que practican alimentación mixta con respecto a la materna exclusiva y para las mujeres con lactancia artificial esta diferencia promedio fue de 0,379 gr/dl (IC 95: 0,127-0,637), observando asociación estadísticamente significativa entre el tipo de alimentación del recién nacido y la pérdida sanguínea tras ajustar por factores de confusión.
 

En nuestro estudio se observó relación entre el tipo de alimentación del recién nacido y la hemorragia postparto. De hecho, las puérperas que inician lactancia materna presentan una menor pérdida hemática objetiva que las que llevan a cabo una lactancia mixta y artificial, siendo estas últimas las que mayores pérdidas sanguíneas sufren.

Tras una revisión bibliográfica exhaustiva, podemos decir que existen escasos trabajos publicados que aborden este tema. De hecho, no hemos encontrado ningún estudio que compare el tipo de alimentación del recién nacido (lactancia materna / lactancia mixta / lactancia artificial) con el sangrado postparto.

El primer estudio publicado relacionado con este tema es del año 1989 ⁽²⁴⁾. Fue dirigido en Malawi, donde la práctica cultural habitual es llevar a los recién nacidos con los familiares justo después del nacimiento para permitir a la madre descansar tras el parto. Se trata de un ensayo clínico controlado aleatorizado en el que el primer grupo inició la lactancia materna inmediatamente después del nacimiento y el grupo control siguió con los cuidados tradicionales tras el nacimiento descritos anteriormente. El grupo que inició la lactancia materna (n=2104) presentó una tasa de HPP del 7,9%, comparada con la del grupo control (n=2123), que fue de 8,4%, aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas. Según una actual revisión de la Cochrane (10), este estudio debe considerarse de alto riesgo de sesgo por diversos factores: problemas con la calidad de los datos recogidos, métodos de análisis estadísticos incorrectos…

Otro artículo publicado en el año 1994 ⁽²⁵⁾ estudió la relación entre la lactancia materna y la estimulación del pezón con la actividad uterina en el posparto. En él participaron once gestantes con trabajo de parto espontáneo a las que, tras la salida de la placenta, se les insertó un catéter intrauterino para la medición de la actividad uterina tras el parto. Este estudio demostró que hay un incremento significativo de la actividad uterina con la lactancia materna o la estimulación del pezón, pero no indica si dicho aumento de la actividad uterina produce una disminución en el sangrado postparto. A pesar de esto, también concluyeron que su estudio apoyaba la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que dice que si la administración de oxitocina no es posible, la lactancia materna o la estimulación del pezón puede ser una forma segura, efectiva y económica para reducir la pérdida sanguínea postparto, especialmente la pérdida sanguínea secundaria a una hemorragia importante durante la tercera etapa del parto.

En el 2004 se publicó otro estudio cuasiexperimental dirigido por Sobhy y Mohamed ⁽²⁶⁾ en el que participaron 50 mujeres en cada grupo. Ellos examinaron la relación existente entre el momento de inicio de la lactancia materna y la pérdida sanguínea. Un grupo de mujeres empezó la lactancia materna inmediatamente después de la salida de la placenta, mientras que el otro grupo comenzó dos horas después del parto. Los resultados indicaron que inicio precoz de la lactancia materna tiene una relación estadísticamente significativa (p<0,001) con el sangrado postparto. Las mujeres que iniciaron de forma precoz la lactancia materna tuvieron una pérdida sanguínea de menos de 150 ml, mientras que las que empezaron más tarde perdieron 300 ml de sangre o más. Un reciente estudio de cohortes retrospectivo ⁽²⁷⁾ en el que participaron 7548 gestantes comparó a las mujeres que realizaron contacto piel con piel e inicio de la lactancia materna en los primeros 30 minutos tras el nacimiento con aquellas que no lo hicieron. Tras el control de los sesgos de confusión, concluyeron que las mujeres que no realizaron piel con piel y que no iniciaron la lactancia materna durante los primeros 30 minutos tras el parto fueron casi dos veces más propensas a experimentar una HPP que las que si lo realizaron (OR 1,81, IC 95% 1,39 – 2,43, p<0,001). Uno de los aspectos más relevantes de nuestro trabajo es la novedad del tema que estamos tratando, puesto que, como hemos podido observar al analizar la bibliografía existente, apenas hay trabajos publicados que relacionen el tipo de alimentación del recién nacido con la hemorragia tras el parto. Otro aspecto importante en este estudio es la objetividad el criterio utilizado para valorar la hemorragia postparto. Este criterio objetivo es la reducción de los valores de hemoglobina entre la que presentaba la gestante al inicio del parto y la que tenía 24 horas después del parto en gr/dl. Y, por último, también podemos destacar como punto fuerte la utilización de análisis multivariante por medio de regresión lineal múltiple para el control de los sesgos de confusión y para determinar el efecto neto del tipo de alimentación del recién nacido sobre la pérdida sanguínea tras el parto. Como puntos débiles, encontramos las limitaciones inherentes que existen en cualquier estudio de carácter retrospectivo o la imposibilidad de conocer la hemoglobina de la puérpera más allá de las 24 horas del nacimiento. Para futuras líneas de investigación, sería interesante conocer si existe la misma relación entre el tipo de lactancia del recién nacido y la hemorragia postparto en mujeres a las que se les ha realizado una cesárea.
 

Se observa relación entre el tipo de alimentación del recién nacido y la hemorragia postparto. Las puérperas con lactancia materna presentan una menor pérdida hemática objetiva que las que llevan a cabo una lactancia mixta y artificial, siendo estas últimas las que mayores pérdidas sufren.

Este trabajo pone en valor una utilidad más de la lactancia materna, siendo especialmente recomendable en aquellas gestantes con un mayor perfil de riesgo de sangrado. Además, constituye una nueva herramienta para el fomento de la lactancia materna en todos los paritorios y las unidades de maternidad de los hospitales, abogando por un inicio precoz y un mantenimiento duradero de la misma para reducir el sangrado tras el parto y, en definitiva, para mejorar la salud tanto materna como infantil.