En este trabajo se han estudiado las muchas actividades e intervenciones que se pueden realizar desde los servicios de Atención Primaria, entre ellas la gran “marginada”, la acción comunitaria correspondiente a lo que llamamos el nivel 3 de actuación. Por ello se han querido resolver diversas dudas y definir y a analizar conceptos, a veces confusos y emparentados, relacionados con la salud comunitaria para poder entenderla mejor y así poderla llevar a cabo hasta a los individuos y población.

RESUMEN
Son muchas las actividades e intervenciones que se pueden realizar desde los servicios de Atención Primaria, entre ellas la gran “marginada”, la acción comunitaria correspondiente a lo que llamamos el nivel 3 de actuación. Por ello se han querido resolver diversas dudas y definir y a analizar conceptos, a veces confusos y emparentados, relacionados con la salud comunitaria para poder entenderla mejor y así poderla llevar a cabo hasta a los individuos y población. La enfermera comunitaria va a ser un aliado clave, que podrá ayudar a gestionar el proceso comunitario, siempre teniendo en cuenta que sea la propia población la protagonista de la acción comunitaria. Este proceso comunitario va a estar formado por varias fases.

INTRODUCCIÓN

El desafío para los profesionales sanitarios es descubrir los entornos, los individuos, sus relaciones y recursos, así como sus necesidades, y crear oportunidades prácticas para cambiar, siendo más sensible con la gente aún no preparada para el cambio, usando para ello un rumbo estratégico. Para poder ayudar a crear comunidades sanas hay que saber que, una comunidad sana es la que dispone de: viviendas seguras, economía esencial y diversa, servicios sanitarios para todas las etapas de la vida, educación de alta calidad, concienciación y respeto para los recursos naturales, medio ambiente natural sostenible, un proceso democrático con voz de todos los residentes en el proceso de toma de decisiones que afectan a la comunidad, colaboración entre sectores públicos y privados y respecto entre personas de diferentes razas, culturas y religiones, entre otras cosas.
Otro concepto importante es la Salud Pública¹ que, según la Legislación Española, se define como “el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones Públicas, con la participación de la sociedad, para prevenir la enfermedad, así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo y mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales”. Un concepto más evolucionado sería la Salud Comunitaria porque requiere de la intervención de los individuos de la comunidad en la planificación, administración, gestión y control de las acciones sanitarias.

OBJETIVO
Analizar cómo se lidera y gestiona un proceso comunitario a través de definiciones y aclaraciones de distintos términos relacionados con el ámbito de la salud comunitaria.

METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica de documentos dedicados a la salud comunitaria, y también de estudios científicos y revisiones sistemáticas.  Se inició una exploración en Google Scholar de documentos y guías de práctica clínica divulgados por diferentes círculos profesionales tanto en España como en el ámbito internacional sobre consejos del proceso de salud comunitario. Más tarde, se inició una búsqueda de revisiones sistemática de la literatura científica en la Biblioteca Cochrane Plus sin margen de fecha. Para el rastreo de estudios originales se investigó la base de datos Medline. Se analizaron además las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios para ser posiblemente añadidos para la revisión. Estos documentos fueron descubiertos a través de Pubmed, y de Google Scholar.

DESARROLLO

Atención Primaria de Salud
En 1978 la conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata implantó la siguiente definición de la Atención Primaria de Salud²: “Asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.
Una pieza clave de la estrategia Atención Primaria de Salud introducida en la exposición anterior y que se descuida repetidamente es el que hace mención a la participación individual y comunitaria en todas las fases de la construcción de los sistemas y procesos de atención de salud. No se trata únicamente de la participación formal en el marco de las instituciones de gobierno local o nacional, sino de la generación de dinámicas potentes y continuas de interacción entre los líderes del sistema sanitario y las organizaciones, y estructuras de participación y gestión de la comunidad. La formulación operativa concreta de esta interacción debe adaptarse a la cultura política y sociológica de cada lugar^3,4. Los componentes que determinan a la Atención Primaria de Salud, con autonomía del país o comunidad en que se desenvuelve, son los siguientes⁵: integrada, integral, continuada y longitudinal, accesible, activa, comunitaria y participativa, desarrollada por equipos, docente e investigadora, programada y evaluable.
Los sistemas sanitarios que están organizados en torno a la Atención Primaria de Salud son mucho más eficientes y efectivos que aquellos otros en los que las preferencias en términos de recursos y organización se encauzan hacia la atención especializada hospitalaria. El progreso de esta atención no tiene que conllevar de manera necesaria un descenso significativo de los gastos del sistema sanitario, ya que ayuda a una mejor distribución de las determinaciones económicas y planificadoras, lo que se convierte en una relación mucho más propicia entre resultados y costes. El crecimiento de un sistema sanitario basado en la Atención Primaria de Salud, al fomentar la redistribución de los recursos y prosperar la accesibilidad universal a éstos, puede ayudar asimismo de forma determinante a impulsar la equidad de la atención de salud y posibilitar subsanar la distribución desigual de la carga de enfermedad en los distintos estratos socioeconómicos de la población: es bien conocido que las personas que tienen una mayor morbilidad son las que tienen un nivel socioeconómico menor⁴.

Salud Comunitaria
Tras las definiciones de Hernán San Martín⁶ y Jaime y Rosa Gofin⁷ La Salud Comunitaria se define como “la expresión colectiva de la salud individual y grupal en una comunidad definida, determinada por la interacción entre las características individuales y familiares, el medio social, cultural y ambiental, así como los servicios de salud y la influencia de factores sociales, políticos y globales” según Alianza de Salud Comunitaria⁸.   Desde el entorno de la salud pública y la atención primaria, se observa que coexisten varios inconvenientes para instaurar fronteras entre los campos de promoción de la salud, la educación para la salud y la salud comunitaria o acción comunitaria para la salud. Así pues, presentamos en la siguiente tabla la explicación de cada uno de estos términos⁹ (Tabla 1).
Históricamente es el informe Dawson de 1920 donde se menciona por primera vez el término de Atención Comunitaria. Incluía una nueva orientación de los recursos sanitarios hacia problemas comunitarios en base a criterios epidemiológicos. Un año después, en 1921, John Grant en Pekín comenzó un proyecto a través de su “Estación de Salud de Pekín” donde el enfoque comunitario preventivo de los problemas de salud estaba dando resultados. Años después, en 1940, Kark desarrolla el modelo APOC como un enfoque familiar de la medicina preventiva y aplicado por él mismo en zonas rurales de Sudáfrica. Combinó aspectos epidemiológicos, sociales y psicológicos en los problemas de salud.

Enfermería Comunitaria
Se considera que la primera alusión aparecida en la historia a la Enfermería Comunitaria es la carta a los romanos de San Pablo cuando menciona a una Diaconisa, llamada Febe, que se dedicaba a asistir a enfermos en sus propias casas en el año 60 después de Cristo¹⁰. Florence Nightingale aparece en el siglo XIX y junto con William Rathbone funda la primera escuela de Enfermería enfocada a la actividad comunitaria y a la salud pública, en Liverpool en 1865¹¹. La Salud Comunitaria y la Enfermería Comunitaria están íntimamente ligadas a la Salud Pública. Las primeras reformas legales de Salud Pública se desarrollaron hacia la mitad del siglo XIX en Inglaterra, a raíz del informe de las condiciones sanitarias de la población trabajadora, firmado por Edwin Chadwich en 1842. En esta época también se constituye el origen de la Enfermería de Salud Pública gracias a William Rathbone. Dentro de las primeras acciones sanitarias encomendadas a las enfermeras en la Salud Pública se incluían: visita domiciliaria a los enfermos, asistencia social y educación sanitaria¹².  En España no se crea una figura parecida a la enfermera comunitaria hasta 1904, cuando se publica la Instrucción General de Sanidad, donde se denomina “enfermera visitadora” a la persona que va a asistir a domicilio a pacientes generalmente pobres.
En el año 2010, se aprueba la nueva especialidad de enfermería llamada Enfermería de Salud Comunitaria y Familiar (BOE de 19 de junio). Los objetivos dentro de la nueva especialidad son: identificar lo antes posible los problemas y necesidades de salud que aparezcan en los individuos, familias o comunidades y los factores de riesgo relacionados, planificar medidas para asistir a estas personas o grupos y que logren alcanzar las metas de salud propuestas, participar en la solución de problemas con actividades enfermeras y evaluar los resultados de estas medidas para constatar la consecución de los resultados. La orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria¹³ elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria.

Niveles de Actuación
Se distinguen tres niveles de actuación que podrían desplegarse desde los equipos de atención primaria⁹:
Nivel 1. Asistencia individual y familiar con orientación comunitaria: «pasar consulta mirando a la calle». Se trata del nivel de trabajo en la práctica asistencial ordinaria. En él hay espacio para un enfoque sensible a los determinantes sociales de los problemas individuales cotidianos. La metodología para ello tiene que ver con el modelo familiar y comunitario clásico: enfoque biopsicosocial en el abordaje individual y familiar de las personas. Algunos elementos con los que podemos contar son: los modelos de cuidados, utilización de los códigos Z, exploración de redes de apoyo individual, genogramas, entrevista motivacional, educación para la salud desde un modelo de aprendizaje significativo o la recomendación de activos personales o comunitarios desde la consulta.
Nivel 2. Trabajo grupal con orientación comunitaria: «educación grupal trabajando sobre las causas de las causas». Se trata de un nivel de trabajo con grupos reducidos practicado desde el ámbito de los equipos sanitarios. Pueden llevarse a cabo en este escalón, acciones educativas y grupales dirigidas no solo al síntoma, sino también a la discusión y la reflexión sobre las causas de las causas de los problemas de los individuos. El trabajo puede integrar una perspectiva de equidad y de determinantes sociales, buscando el refuerzo de los recursos personales a través de la acción grupal por medio del trabajo entre iguales. Encontramos experiencias, tal como los Procesos Correctores Comunitarios (ProCC) y el modelo de Grupos Socioeducativos en Atención Primaria (GRUSE).
Nivel 3. Acción comunitaria en salud o participación en procesos comunitarios: «el centro de salud no es el único centro de salud». Este tercer escalón se basa en una acción comunitaria en salud por medio del crecimiento de procesos comunitarios. Hay un montón de agentes en el ámbito local que tienen dominio para aumentar el bienestar de una sociedad labrando desde distintos sectores. Desde este nivel es posible desplegar acciones comunitarias con un carácter verdaderamente intersectorial e interdisciplinario. Sabemos que los procesos comunitarios son muy variados según las características de los diferentes territorios o comunidades, y por eso mencionamos tan solo algunos componentes generales facilitadores: creación de grupos motores de coordinación entre los diferentes sectores, generación de análisis de situación comunes, generación de procesos de participación comunitaria, influencia en políticas y la generación de entornos saludables. Los equipos sanitarios pueden intervenir de formas diferentes, y en la mayor parte de los procesos es interesante y esencial su presencia unidos con otros sectores. También pueden resultar de gran interés las aportaciones metodológicas que puedan facilitar los equipos de salud pública del territorio, por ejemplo, en los análisis de situación, la búsqueda de evidencias o la evaluación de los procesos. La acción comunitaria a este nivel puede adoptar diversas formas. En este sentido, puede resultar de utilidad categorizar los procesos comunitarios presentes en el territorio según algún criterio. En la Tabla 2 y 3 mostramos una categorización de las diferentes acciones comunitarias en salud según sus objetivos, así como de los niveles de intervención.

Determinantes sociales de la salud
La salud y el bienestar de las personas están influidos de manera muy importante por las condiciones sociales, culturales y ambientales en donde las personas viven y trabajan. Estos factores son los determinantes sociales de la salud y se distribuyen de manera dispar en la población, generando desigualdades sociales en salud a lo largo de la escala social. Un marco conceptual (Figura 1) fue definido por la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, en el que se ve la relación que tienen estos determinantes con las desigualdades en salud, incluyendo determinantes estructurales, como el contexto socio político y los ejes de desigualdad, e intermedios, que incluyen los recursos materiales, factores conductuales, factores psicosociales y también a los Servicios de Salud¹⁴.

Participación Comunitaria
La participación comunitaria en salud se puede definir como el proceso por el que los individuos, familias y asociaciones asumen responsabilidades en cuanto a su salud-bienestar y el de la colectividad. Esto les permite ser agentes que contribuyen en su propio desarrollo y a su vez mejorar su capacidad de contribuir en los procesos de generación de salud comunitaria^16,17. Los principales actores que pueden estar implicados en la participación comunitaria en la salud son: el público general (ciudadanos, contribuyentes, pacientes potenciales…), pacientes/enfermos, familias y personas próximas a los enfermos, los representantes de grupos comunitarios o de usuarios o grupos de presión, profesionales sanitarios, gestores, gobernantes centrales y locales, expertos en aspectos específicos de la salud y los cuidados de salud, por ejemplo, economistas de la salud, de ética, epidemiólogos, etc.; medios de comunicación, industria farmacéutica…La participación en procesos comunitarios tiene varias características¹⁸ tales como que debe ser activa, consciente, responsable, deliberada y libre, organizada y sostenida.

Etapas del proceso comunitario
Fase 0. Se comenzará con un proceso de reflexión sobre el porqué y el cómo trabajar en salud comunitaria en el territorio antes de comenzar la acción¹⁵. Iniciar un trabajo en una temática de salud en el territorio puede realizarse desde diferentes vértices y contextos: una asociación que quiere comenzar a trabajar en un proyecto, una iniciativa de profesionales desde un centro de salud, un Plan Municipal sobre Drogas reorientado su trabajo a actividades de promoción de la salud, una actuación puntual ante un problema de salud que ha aparecido, la puesta en marcha de un proyecto cuando se recibe una financiación inesperada, etc. Normalmente no se empieza a trabajar de cero a nivel local, estamos en un territorio donde ya hay grupos, proyectos o acciones en marcha. También es considerable ejecutar actuaciones de manera planificada y coordinada con otras acciones ya existentes y con una buena metodología. Además, en esta metodología es importante tener en cuenta algunos elementos básicos como la participación (contar de forma activa con las personas de la comunidad durante todo el proceso), la perspectiva de equidad (eliminar las diferencias injustas y evitables en el estado de salud en grupos de población vulnerables definidos por el género, el estrato social, la edad o su procedencia geográfica…) y la intersectorialidad, la efectividad y la sostenibilidad.  Y por supuesto, comenzaremos en esta fase a pensar en cómo evaluar lo que vamos a hacer.
Fase 1. Aquí lo imprescindible es la creación o fusión de una estructura de participación, es decir, un grupo de coordinación local con participación de diferentes sectores, objetivos compartidos, liderazgo comunitario claro y que trabaje con una perspectiva de salud comunitaria basada en activos, al que se le da el nombre de grupo promotor^15,17. Estará formado por profesionales del ámbito de la salud y de otros sectores profesionales y ciudadanía, que crean un proyecto común en su comunidad. Resulta interesante hacer una búsqueda de los procesos comunitarios que ya existen en el barrio o pueblo, tanto para desarrollar sinergias que facilitarán el proceso, como para no generar la sensación que facilitarán el proceso, como para no generar la sensación de invasión e infravaloración del trabajo que ha sido desarrollado previamente. Es recomendable que, independientemente del área municipal al que pertenezcan (área de salud, servicios sociales, servicio de prevención comunitaria, urbanismo o cualquier otra), cuenten con el apoyo de niveles directivos o políticos. Si bien es importante contar con personas dinámicas, con habilidades sociales y/o de gestión de grupos, lo que realmente es imprescindible es que sean personas que crean en el proyecto¹⁹.
Fase 2. Comienza con la identificación de agentes comunitarios, lo que permite empezar a dar respuesta al objetivo de conocer la comunidad, sus necesidades, problemas, sus recursos y fortalezas. Todo este análisis puede llevarse a cabo simultáneamente si se realiza un mapeo de activos general. Otra opción es plantear el análisis de los activos vinculados a necesidades concretas detectadas previamente¹⁵. Antes de iniciar a realizar un mapeo de activos para la salud (Tabla 4), es conveniente disponer de una visión general de la comunidad en la que vamos a trabajar, sus necesidades y aquellas características de la salud del colectivo local. Nuestras fuentes epidemiológicas y sociológicas pueden ser muy útiles para este cometido, sin olvidar la propia percepción subjetiva de las personas de la comunidad sobre su propio estado de salud.  Para ello es necesario conocer¹⁷el entorno físico, características demográficas, socioeconómicas y el estado de salud.
Además de todo lo anterior, es importante conocer la definición de activo para la salud²⁰, “cualquier factor (o recurso) que mejora la capacidad de las personas, grupos, comunidades, poblaciones, sistemas sociales e instituciones para mantener y sostener la salud y el bienestar, y que les ayuda a reducir las desigualdades en salud”. Las etapas de la metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad serían las siguientes¹⁵:
• Etapa 1. Preparación y contextualización. Objetivo, finalidad, población, ámbito y tema sobre el que identificar activos, con enfoque de equidad. Se genera grupo de trabajo coordinador, de trabajo de campo y de evaluación y se planifican el resto de etapas. Imprescindible el acuerdo y compromiso con instituciones para el apoyo del proceso y acciones derivadas.
• Etapa 2. Recogida de información: metodologías a utilizar para identificar activos. El equipo de trabajo de campo identifica activos con metodologías participativas.
• Etapa 3. Análisis, interpretación y presentación de la información. Análisis de la información descriptivo con enumeración de la información en categorías o interpretativo.
• Etapa 4. Difusión de los activos para la salud. Teniendo en cuenta la perspectiva de equidad y que sea accesible a la comunidad. Establecer estrategia de comunicación.
• Etapa 5. Conexiones y dinamización de activos. Planificar acciones conectando activos que traten de responder a las necesidades de salud.
• Etapa 6. Evaluación. Del proceso y las acciones llevadas a cabo.
Las posibles técnicas a emplear en la etapa de recogida de información en la identificación de activos durante la fase de campo pueden ser tanto técnicas cualitativas como cuantitativas. Algunas de las técnicas cualitativas pueden emplearse tanto en el análisis de necesidades como en la identificación de activos, pudiendo realizarse ambos simultáneamente¹⁵ como entrevistas en profundidad individuales, grupales (focales, de discusión, nominales), foros públicos, análisis documental, conversaciones informales y observación. Además, tenemos otro tipo de técnicas más participativas para la identificación de activos tales como mapping party, fotovoz, tertulias de café, asambleas, foros comunitarios u Open Space Technology. También utilizaremos metodologías cuantitativas: empleadas para la obtención de datos, cifras. Existen numerosas fuentes de información como: sistemas de información estadísticos (SADEI, INE…), sistemas de información sanitarios (CMBD, SIAP…), encuestas de salud, indicadores ampliados de situación de salud, planes municipales de salud, programas municipales de drogas…Tanto para localizar necesidades como para identificar activos se combinan metodologías cualitativas y cuantitativas.
Una vez obtenida la información se debe de revisar la comunidad definida desde la perspectiva de desigualdades en salud y valorar si es necesario recopilar más información sobre algún grupo de población concreto. Se pueden utilizar diferentes herramientas de cribado que permiten identificar el impacto en salud de la puesta en marcha de determinados proyectos y actuaciones a través de los diferentes ejes de desigualdad. El grupo encargado del diagnóstico de salud elaborará un breve informe que recoja la información cualitativa y cuantitativa sobre la situación de salud en función de los determinantes de salud y los activos de salud (si se realiza el mapeo previamente al diagnóstico). Tras su elaboración se realizará la presentación del informe al resto de la Estructura de participación en Salud para una posterior priorización. Y por último se difundirá el informe en la comunidad adaptando los contenidos para que sea un documento sencillo, comprensible, ameno y práctico para poder generar acción y movimiento¹⁵.
Fase 3.  Se definirán qué actuaciones vamos a poner en marcha una vez analizados los activos para la salud y los problemas de nuestra zona¹⁵. Es frecuente, encontrarse con distintos diagnósticos realizados individualmente por cada uno de los sectores: salud, educativo, social; diagnósticos por franjas de población o por demandas sociales particulares (por ejemplo,. adicciones). La existencia de un diagnóstico comunitario es básica para que pueda haber¹⁹ una verdadera programación comunitaria, una implicación de todas las personas participantes en el proceso y una coordinación real de los recursos. Para realizar el diagnóstico comunitario, es preciso organizar la información de la comunidad recogida anteriormente de forma que permita una visión general y global de la comunidad y de los diferentes sectores y franjas de población. Este esquema puede ayudar a ello¹⁹:
1. Análisis básico estructural de la comunidad: territorio, urbanismo, la demografía, la economía, la historia reciente, el asociacionismo…
2. Análisis sectorial: sector educativo, sector sanitario, sector cultura, deportes, ocio y tiempo libre, sector ocupacional, sector asistencial… Estos diagnósticos serán utilizados por los servicios y las organizaciones de cada sector para ver lo que se puede mejorar en cada uno de ellos, viendo al mismo tiempo qué puede hacer cada cual.
3. Análisis por franjas de población: infancia, juventud, adultos, mayores, prestando especial atención a los diferentes ejes de las desigualdades (género, estatus socioeconómico, país de origen). Se trata de un diagnóstico inter y multisectorial ya que las personas directamente interesadas no pertenecen a un solo sector de intervención.
4. Análisis por temas o problemas transversales: toxicomanías, seguridad ciudadana, fracaso escolar, etc. Se trata de realizar un diagnóstico global por cada uno de ellos, ya que no se pueden adscribir a un solo sector, un solo servicio o una sola franja de población.
A la hora de realizar estos análisis, hay que tener en cuenta los siguientes elementos:
■ Lo que existe, es decir, los recursos y si lo que existe es claramente suficiente o no.
■ Lo que no existe y sería necesario que existiera para ver así qué tipo de acciones o estrategias habría que poner en marcha para ir gradualmente consiguiéndolo.
■ Qué elementos o qué aspectos aparecen claramente negativos, insuficientes, carentes o insatisfactorios.
■ En qué aspectos parece urgente y necesaria una acción coordinada e integrada y cuáles serían las funciones o las aportaciones de cada cual.
■ Qué tipos de programas a corto, medio y largo plazo se verían necesarios y con qué orden de prioridad.
En la presentación de la información, es importante utilizar un formato comprensible para todas las personas que forman el grupo de coordinación local de salud. Una posibilidad es realizar un seminario participativo donde el grupo promotor presenta la información y el resto de personas discuten los resultados. Además, por cada uno de los sectores y/o franjas de edad, podría organizarse también un “encuentro comunitario”. Como resultado de este proceso se pueden dar dos posibilidades¹⁹:
1. Que las personas que forman la red estén de acuerdo con la información presentada.  Esto permite la intervención inmediata, ya que los tres protagonistas comparten la misma visión de la realidad y de sus necesidades.
2. Que no estén de acuerdo. Esto puede depender de:
● Que no todos los participantes perciben la importancia de determinados elementos o factores que objetivamente son importantes. En este caso, no se puede pasar a la intervención sin hacer previamente una acción informativa que permita comprender la importancia de estos elementos o factores.
● Que en el diagnóstico no se hayan tenido en cuenta determinados elementos que subjetivamente son muy importantes. Entonces el diagnóstico final tendrá que incorporarlos.
En este punto tendremos una visión más completa de la realidad de la comunidad, una mayor y mejor conciencia común de lo que existe, de lo que no existe y de lo que haría falta; un mayor conocimiento de las necesidades o prioridades tanto parciales como generales que sólo pueden ser asumidas por el conjunto de las instituciones, recursos y ciudadanía.
El paso siguiente es priorizar, que significa situar las necesidades en el orden por el que pensamos que deben ser abordadas. Para ello es recomendable la utilización, aislada o combinada, de procedimientos y técnicas específicas, que contribuyan a mejorar el grado de objetividad en esta fase. Existen diferentes métodos de priorización. Éstos métodos utilizan criterios basados en la importancia del problema (extensión, gravedad, repercusión social…) y en la capacidad real de intervención sobre el mismo, ya que no tiene sentido tratar de abordar un problema si no se dispone de ninguna solución. Además, es importante tener en cuenta la percepción sentida por la ciudadanía¹⁹.Para la priorización de necesidades es necesario considerar la magnitud del problema y la efectividad y factibilidad de las posibles intervenciones. Un instrumento empleado con mucha frecuencia es el método Hanlon.
Fase 4. Se definirán claramente las actuaciones que podemos desarrollar basándonos en la evidencia científica existente. Lo que implica elegir aquellas actuaciones que se haya demostrado que son más eficientes y efectivas, que tienen un mayor efecto y mejores resultados¹⁵. Es muy importante que las intervenciones que planteemos tengan criterios de evidencia científica. Para ello, existen buenos buscadores donde podemos revisar qué intervenciones tienen evidencia científica y qué intervenciones se están realizando en otros lugares. También es imprescindible mantener un enfoque de equidad al comenzar a pensar en las intervenciones que vamos a desarrollar. Podemos también consultar algunas redes nacionales donde se pueden buscar intervenciones que se están desarrollando en nuestro país (Tabla 5).
Fase 5. El objetivo principal en esta fase es conseguir un plan estructurado con las actuaciones que se van a desarrollar a nivel local en el que se definan claramente plazos y responsables.  Consiste en definir de forma participativa un documento breve (matriz de planificación) con los objetivos, acciones a desarrollar y los plazos para llevarlas a cabo (cronograma) delimitando claramente los responsables de cada una de las acciones a desarrollar¹⁵. El grupo promotor en salud decidirá de forma participativa cómo se plantea realizar este proceso. A la hora de diseñar las actuaciones hay que tener en cuenta que deben ser específicas, medibles, alcanzables, realistas y con fecha determinada. Una propuesta de estructura que aúne tanto el análisis como la matriz de planificación y la evaluación podría ser la siguiente¹⁵:
1. Introducción.
2. Objetivos.
3. Análisis de situación de salud/bienestar.
3.1. Activos para la salud del territorio. Puede estructurarse en función de los determinantes de salud junto a las necesidades. También podrían incorporarse en función de las áreas de actuación priorizadas.
3.2. Necesidades. Estructurado en función de los determinantes del Ranking del Observatorio de Salud. Incorporando datos cuantitativos y cualitativos y pequeños titulares de los principales aspectos a destacar.
a. Situación sociodemográfica y económica.
b. Morbilidad y mortalidad.
c. Calidad asistencial.
d. Estilos de vida.
e. Calidad ambiental.
4. Áreas de mejora detectadas.
5. Matriz de planificación.
a. Objetivos.
b. Acciones a desarrollar.
c. Encargados.
d. Recursos necesarios.
e. Cronograma.
6. Evaluación. Cómo se realizará.
Es fundamental identificar agentes fuera del grupo de coordinación local que puedan apoyar puntualmente las acciones. También se deben comunicar los progresos y éxitos. Un plan de comunicación es una herramienta muy interesante de cara a lograr la participación de la comunidad y conseguir su adhesión, así como para difundir el proyecto y las acciones a la ciudadanía o medios de comunicación para su información y posible vinculación a los mismos. El grupo de coordinación local establecerá la vía de comunicación más adecuada.
Fase 6. El objetivo de esta fase es valorar en qué medida hemos cumplido nuestros objetivos y nuestras actuaciones, así como introducir las acciones de mejora que consideremos necesarias¹⁵. La evaluación será un aspecto a tener en cuenta desde el inicio del proceso comunitario. Debe plantearse evaluar no sólo los resultados de las acciones desarrolladas, también el proceso en sí: ¿ha sido un proceso con una participación real de la comunidad?, ¿se ha orientado hacia los determinantes de la salud y la perspectiva de equidad?, ¿han participado todos los sectores en el grupo de coordinación local?… Se tratará por tanto de realizar una evaluación continuada a lo largo de todo el proceso de planificación y desarrollo del plan, así como de una evaluación de los resultados e impacto. Después, se presentará la evaluación al resto del grupo planteando entre todos, posibles medidas correctoras. Llevando a cabo las medidas identificadas para mejorar el proceso y resultados. La transparencia es fundamental. Difundir la evaluación realizada de la forma que el grupo de coordinación local considere más oportuna como se indicó en la fase anterior. Puede ser a través de unas Jornadas, utilizando redes sociales (videos, imágenes, Facebook, Twitter…), medios de comunicación tradicional, etc. Deben usarse diversos medios a la vez para llegar a un mayor número de personas.

CONCLUSIONES
Las acciones comunitarias permiten una aproximación a los problemas que plantean los escenarios epidemiológicos y sociales en nuestras comunidades. Además, también nacen como respuesta ante la situación de crisis estructural que afrontan nuestros sistemas de protección social. Las acciones para mejorar la salud comunitaria se realizan en un entorno local, en el barrio del pueblo… es decir en contextos específicos. Por lo tanto, se trata de un espacio único para poder abordar el impacto de los determinantes sociales y su resultado en desigualdades sobre los territorios y sus comunidades. Para preservar y mantener la salud en las comunidades intervenidas, enfermería debe tomar como base de la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la organización de las instituciones y entes comunitarios, y la responsabilidad compartida de los actores sociales y de todos los miembros de la comunidad para el acceso a altos niveles de salud.
Es importante tener en cuenta esto último, ya que prácticamente la totalidad del trabajo tanto de enfermería como de medicina en Atención Primaria corresponde únicamente a la asistencia directa, correspondiendo sobre todo al nivel 1 de actuación y en pocas ocasiones también al nivel 2, dejando fuera el nivel 3 de actuación. Por ello, las propuestas de acción comunitaria no se toman como una tarea propia ni específica en los equipos de atención primaria. Pero tampoco se considera que deba de ser una tarea específica de estos equipos, se trata de un nivel eminentemente interdisciplinario e intersectorial. La acción comunitaria puede estar impulsada desde los equipos de atención primaria, desde los de salud pública o desde el propio tejido asociativo y ciudadano o el ámbito municipal quien la desarrolla.
Es muy importante que desde atención primaria y salud pública se participe en estos procesos, formando parte de ellos, pero sin ser los protagonistas de estas acciones comunitarias, reservando este puesto para la propia ciudadanía. Las personas deben ser el foco de la promoción de la salud y, por tanto, de los procesos de toma de decisiones para que éstos sean eficaces. Sabemos las dificultades que nos encontramos en el camino de realizar estos procesos. Primero por la escasez de conocimientos de los propios profesionales en este tipo de materia, además de que en la mayoría de los casos rehuimos de trabajos participativos. Y segundo por la mínima instrucción y complicaciones técnicas que crea el trabajo entre distintos sectores en las propias instituciones, y que estas requieren verdaderos cambios en su modo de gestión para hacer posible este tipo de trabajo. A pesar de ello, hemos comprobado las ventajas en salud que este abordaje puede aportar a la comunidad, y que por tanto es necesario que los servicios de salud, instituciones y gobiernos incorporen estas dinámicas de trabajo para mejorar la salud de la población.
Hoy en día ya hemos comprobado la eficacia de la necesidad de la participación comunitaria. La pandemia por Covid-19 nos ha revelado la necesidad de contar no sólo con políticas públicas y programas para fortalecer las habilidades de los ciudadanos y de las comunidades para aumentar el control sobre su salud y su entorno, sino también para crear ambientes de apoyo comunitario en la promoción de estilos de vida saludables. Como vemos estamos ante la presencia de un nuevo paradigma en salud, donde la influencia de los ciudadanos en las decisiones que los afectan colectivamente será determinante para la búsqueda activa de soluciones conjuntas.

ANEXOS Y TABLAS

Figura 1. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las desigualdades sociales en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro.

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14. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Marco estratégico para la atención primaria y comunitaria. Abril de 2019. (Consultado el 9/6/2020.) Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/Marco_Estrategico_APS_25Abril_2019.pdf

15. Argüelles Suárez, M. A., Cofiño Fernández R., and García Alas M.N. Guía para trabajar en salud comunitaria en Asturias. Oviedo: Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad del Principado de Asturias. 2016.

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17. Guía de salud comunitaria basada en activos: Andalucía-PiCuida. [Internet.] Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2018. [Consultado el 4 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.easp.es/project/salud-comunitaria-basada-en-activos/

18. Escartín P, López V, Ruiz-Giménez JL. La participación comunitaria en salud. Comunidad 2015; 17 (2). Disponible en: http://comunidadsemfyc.es/

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Autores: Laura Cervantes Torres