RESUMEN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica causada por una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, cuya consecuencia más importante consiste en una elevación de la glucosa en sangre.

Se estima que, en la actualidad, el 6% de la población padece diabetes en nuestra sociedad occidental. La diabetes es una enfermedad crónica que requiere esfuerzos de cumplimiento del tratamiento, tales como modificaciones en los estilos de vida y la frecuente necesidad de insulinización.

El interés en la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud en las enfermedades crónicas ha crecido en los últimos años hasta constituir unos de los aspectos más decisivos del impacto de la enfermedad, y su mejora uno de los principales objetivos terapéuticos.

Llegados a este punto nos parece lógico pensar en la manera de abordar esta serie de problemas, necesitamos una metodología más integral capaz de abarcar todos los problemas con sus correspondientes metodologías, y esta metodología son los métodos mixtos.

Por tanto vamos a determinar la calidad de vida de los pacientes adultos diabéticos españoles y sus factores condicionantes, además de conocer de su propia voz, la experiencia de vivir con diabetes, a través de un Estudio secuencial explicativo.

Palabras Clave: Diabetes; Calidad de Vida; Investigación Poblacional; Experiencia de Vida; España.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica causada por una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, cuya consecuencia más importante consiste en una elevación de la glucosa en sangre, con la aparición de la misma en la orina.(1)

Esta enfermedad ha adquirido una dimensión de alcance mundial. Se estima que, en la actualidad, el 6% de la población padece diabetes en nuestra sociedad occidental. La realidad es que cualquier persona, en cualquier lugar y a cualquier edad puede ser afectada por la diabetes. En los últimos años se está produciendo un rápido incremento del número de diabéticos, pudiendo establecerse que un 10% de las personas mayores de 60 años la padecen, y que el número de diabéticos aumenta en un 3% por cada década de edad a partir de los 40 años. Además, se espera que la cifra de personas con diabetes se duplique para el año 2025.(2)

Se admite que para una prevalencia determinada de diabetes conocida en una población, existe otra similar o dos veces mayor, con diabetes desconocida(2). Un total de 5,3 millones de adultos en España tenían diabetes en 2013 – 13,8% de la población(1). Estudios realizados en los últimos años en España sitúan entre un 10 y un 15% la prevalencia de la diabetes en la población adulta, acorde con las previsiones de incremento de esta a escala mundial.(3)
La diabetes es una enfermedad crónica que requiere esfuerzos de cumplimiento del tratamiento, tales como modificaciones en los estilos de vida y la frecuente necesidad de insulinización.(4)

El interés en la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en las enfermedades crónicas ha crecido en los últimos años hasta constituir unos de los aspectos más decisivos del impacto de la enfermedad, y su mejora uno de los principales objetivos terapéuticos. (5,6).

Los resultados comunicados por los pacientes (patient-reported outcomes –PRO) presentan cada vez más peso en la evaluación del impacto de las enfermedades crónicas; entre ellos, los constructos subjetivos basados en síntomas, y las percepciones de CVRS son los PRO más comúnmente empleados. La CVRS es un constructo multimodal complejo, que se evalúa mediante instrumentos, en general, en forma de encuestas. Los instrumentos genéricos iniciales han dado paso a otros específicos para diferentes enfermedades crónicas. Desde finales de la década de 1980 se han desarrollado numerosos instrumentos de medida de los PRO que pueden explorar la CVRS desde una perspectiva general o una perspectiva especifica para la diabetes.(7)

Para el caso de la diabetes, Millán et al. validaron en 2002 el cuestionario específico EsDQOL para medir laCVRS en pacientes diabéticos(8).

La aplicación de instrumentos de medida de la CVRS permite establecer comparaciones entre diferentes momentos evolutivos, grados de afectación, y momentos temporales de la evolución de un paciente con una enfermedad crónica. Los cambios en la CVRS se consideran ya parte integrante de la evaluación de las intervenciones terapéuticas en patologías crónicas o de curso prolongado (5,6). Los cuestionarios de CVRS específicos de la diabetes incluyen aspectos de la salud considerados como propios y de mayor importancia por los pacientes diabéticos, que tratan de mostrar el impacto de este trastorno sobre su funcionalidad y bienestar, con la ventaja sobre los genéricos de que pueden detectar pequeñas diferencias clínicamente importantes, así como proporcionar descubrimientos en los mecanismos específicos del autocuidado en la diabetes.(9)

Por tanto, las valoraciones de la CVRS arrojadas por los estudios reglados disponibles, si bien reflejan fielmente la percepción del nivel del bienestar de los sujetos a los que se administran, podrían no reflejar de manera adecuada la percepción de la CVRS en la población general de pacientes diabéticos, que integra a sujetos con muy variables rangos de adherencia a un seguimiento pautado, y que experimentan contactos con los sistemas de salud con frecuencias variables.

En España se han empleado instrumentos genéricos de estado de salud para ofrecer una valoración de la CVRS en pacientes con diabetes (10,11), pero debe considerarse apropiado complementar estos resultados con valoraciones de la CVRS obtenidas con instrumentos específicos. (12,13)

Llegados a este punto nos parece lógico pensar en la manera de abordar esta serie de problemas, como son la calidad de vida en las personas con diabetes, además de conocer de primera mano la experiencia de vivir con diabetes para ello necesitamos una metodología más integral para poder explicar las diferentes situaciones desde una nueva visión y perspectiva que sea capaz de abarcar todos los problemas con sus correspondientes metodologías, y esta metodología son los métodos mixtos.

Existe una prioridad en la investigación en ciencias de la salud para desarrollar nuevas metodologías que sean capaces de mejorar la calidad y el poder científico de los datos que está dando lugar a un aumento extraordinario en diversidad metodológica. Esta diversidad refleja la naturaleza de los problemas a los que se enfrenta la salud pública, como las disparidades entre las poblaciones, grupos de edad, etnias y culturas; la mala adherencia al tratamiento pensado para ser eficaz; factores de comportamiento que contribuyen a la discapacidad y la salud. La diversidad también da señales de una creciente aceptación de la investigación en ciencias cualitativa y social, la formación de la investigación interdisciplinaria de equipos y el uso de niveles con múltiples enfoques para investigar problemas de salud complicados, como el punto de vista del paciente y los modelos culturales y sociales de la enfermedad y la salud. (14)

Contribuyendo a este interés ha sido el aumento de la sofisticación metodológica de la investigación de métodos mixtos en las ciencias sociales y del comportamiento. Investigadores financiados están utilizando enfoques de investigación, tales como entrevistas en profundidad, observaciones de campo y registros de los pacientes para comprender las experiencias individuales, la implicación de los participantes en las intervenciones, y las barreras y facilitadores de tratamiento. Estos enfoques a menudo se combinan con los ensayos clínicos, encuestas de actitudes y creencias, y las medidas epidemiológicas para comprender mejor los problemas de salud(15).

La evidencia en la literatura publicada atestigua que el uso actual de métodos mixtos se acerca a la investigación relacionada con la salud, como en cardiología (16), farmacia (17), la medicina de familia (18), enfermería oncológica pediátrica (19), los servicios de salud mental (20,21) discapacidad (22), y la nutrición de la salud pública(23). en el contexto social de las actividades y relaciones cotidianas (24).

OBJETIVO

General: Determinar la calidad de vida de los pacientes adultos diabéticos españoles y sus factores condicionantes.

Específicos:

METODOLOGÍA

Fundamentos de la Metodología Mixta

Para los propósitos de este trabajo, la investigación de métodos mixtos se define como un enfoque de investigación o metodología centrándose en cuestiones de investigación que requieren de la comprensión del contexto de la vida real, las perspectivas de varios niveles, y influencias culturales; el empleo de la investigación cuantitativa como una rigurosa evaluación de la magnitud y frecuencia de las construcciones y por otro lado la investigación cualitativa explora el significado y la comprensión de las construcciones; la utilización de múltiples métodos (por ejemplo, los ensayos de intervención y entrevistas en profundidad), de manera intencionada para conseguir la integración o la combinación de estos métodos aprovechando las fortalezas de cada uno, y enmarcando la investigación dentro de las posiciones filosóficas y teóricas. (14)

Los métodos mixtos por tanto nos proporcionan la oportunidad para la integración de una variedad de perspectivas teóricas en una sola, en favor de una mejor compresión del estudio a realizar. Por un lado nos encontramos con una metodología cuantitativa, con un enfoque de tipo deductivo y cuyo objetivo es poner a prueba nuestra hipótesis, reunir información descriptiva, y examinar la relación entre las variables, estos datos nos proporcionan evidencia medible, por otro lado y basándonos en los resultados de la metodología cuantitativa, extraeremos una serie de preguntas con una metodología cualitativa con enfoque de tipo inductivo basado en el contexto y el significado de la experiencia humana, en nuestro caso serán entrevistas en profundidad que nos ayudara a proporcionar información detallada de la voz de las participantes, el enfoque cualitativo utilizado será la fenomenología.

La investigación con métodos mixtos, es más que una simple recopilación de datos cualitativos de las entrevistas, y datos cuantitativos como encuestas, todo este proceso implica la recogida intencional de ambas cosas, datos cuantitativos y cualitativos y la combinación de los puntos fuertes de cada uno para responder a nuestra pregunta de investigación.

En los estudios de métodos mixtos, los investigadores se integran intencionalmente para combinar los datos cuantitativos y cualitativos en lugar de mantenerlos separados. El concepto básico es que la integración de los datos cuantitativos y cualitativos maximiza las fortalezas y minimizar las debilidades de cada tipo de datos. (14)

Uno de los retos más difíciles es cómo integrar diferentes formas de datos. Tres enfoques se han discutido en la literatura (14): la fusión de datos, la conexión de datos, y la incrustación de datos.

En nuestro estudio haremos uso de la Conexión de datos. Esta integración implica el análisis de un conjunto de datos (por ejemplo, una encuesta cuantitativa), y luego usaremos la información del informe para una recogida de datos posterior (por ejemplo, preguntas de la entrevista, la identificación de los participantes a entrevistar). De esta manera la integración se produce mediante la conexión del
análisis de los resultados de la fase inicial con la recogida de datos de la segunda fase de la investigación.

Hay varias razones para utilizar métodos mixtos en la investigación en ciencias de la salud, vamos a tratar de ver los problemas desde múltiples perspectivas para mejorar y enriquecer el significado de una perspectiva particular, de esta manera desarrollaremos una compresión más completa de un problema. (15) En nuestro caso la calidad de vida en las personas con diabetes.

Una investigación de método mixto emplea tanto técnicas cuantitativas y cualitativas de recogida y análisis de datos, ya sea en paralelo o de forma secuencial. En un método mixto secuencial el proceso comienza ya sea con un estudio cuantitativo seguido de un estudio cualitativo (diseño secuencial explicativo) o un estudio cualitativo seguido de un estudio cuantitativo (diseño secuencial exploratorio) (25).

Existen diferentes posibilidades para el diseño y no pretenden ser exhaustivas ya que son varios los enfoques posibles que se han utilizado en la investigación de ciencias de la salud (14,26), de los diferentes tipos nosotros vamos a utilizar un diseño secuencial explicativo(27–29)ya que es un enfoque popular en las ciencias de la salud, se suele usar en los resultados cuantitativos de una escala de calidad de vida, a los cuales añadimos los datos cualitativos para comprender mejor las respuestas, es decir los datos cualitativos intentan explicar con mayor profundidad los mecanismos que subyacen a los resultados cuantitativos. (14)

En el caso del presente estudio, las inferencias finales se basan en los resultados de ambas fases del estudio. El análisis de nuestro método mixto siguió de un estudio dominante a un estudio menos dominante siguiendo un diseño secuencial mixto (30), en el cual había dos fases que se produjeron cronológicamente: Análisis cuantitativo (alta prioridad) → análisis cualitativo (baja prioridad) Dentro de estos estudios los resultados cuantitativos preliminares se utilizan para informar el enfoque fenomenológico dentro de la segunda fase de la investigación. Por lo tanto, los datos cuantitativos proporcionan orientación hacia los fenómenos que se descubrieron dentro de la fase cuantitativa preliminar, o bien ayudan a identificar a los participantes para la fase fenomenológica que puede proporcionar información en las experiencias de las informantes. (31–34)

Con respecto a la ética de la investigación, en todas las fases, los participantes fueron informados de que no tenían ninguna obligación de participar y eran libres de rechazar o detener la entrevista en cualquier etapa, además este trabajo ha pasado el comité de ética del hospital de referencia.

Metodología Fase Cuantitativa

Diseño y ámbito del estudio
Estudio observacional, descriptivo y transversal sobre una muestra no probabilística intencional de diabéticos adultos españoles con edad igual o mayor a 18 años. Este estudio se ha desarrollado entre febrero y marzo de 2016.

Selección de los sujetos a estudio
El criterio definitorio de paciente diabético fue la asignación de este diagnóstico por un especialista médico, y la afiliación del sujeto a una Asociación regional de pacientes diabéticos, integrada en la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE). La necesidad de documentar el diagnóstico y de abonar cuotas periódicas fue interpretada como un bajo riego de sesgo de selección. Se incluyeron todas aquellas personas diabéticas que rellenaron correctamente el cuestionario autoadministrado que soporta este estudio. Se excluyeron los sujetos con edad menores de 18 años.

Fuentes de información y variables a estudio
Se ha diseñado un cuaderno de recogida de datos, que incluye una explicación de los objetivos y fines del estudio y asegura el anonimato, la confidencialidad y el resto de garantías éticas. Este cuestionario ha sido remitido a un responsable de cada Asociación de diabéticos de España de las 17 Comunidades Autónomas, y a su vez se ha remitido a diferentes asociaciones de diabéticos a través de las redes sociales, que han publicitado este estudio para ser cumplimentado entre sus asociados de forma voluntaria.

El cuestionario anónimo recopila información sociodemográfica, aspectos clínicos, complicaciones y de CVRS. (Ver anexo 1) La variables independientes a estudio y las categorías que las formas se presentan en las Tablas 1, 2, 3 y 4.

La variable dependiente principal fue la CVRS, evaluada mediante el cuestionario específico Diabetes Quality of Life (EsDQOL), en su versión traducida y validada al español para pacientes adultos. ((8) El DQOL consta de 46 ítems que exploran 4 dimensiones: 1) Satisfacción con el tratamiento; 2) Impacto del tratamiento; 3) Preocupación por aspectos sociales y vocacionales; y 4) Preocupaciones acerca de la diabetes. Las preguntas del DQOL se contestan en una escala tipo Likert de cinco puntos. La dimensión
de satisfacción se puntúa desde «muy satisfecho» (1) hasta «muy insatisfecho» (5). Las escalas de impacto y preocupación se califican desde «ningún impacto o nunca me preocupo» (1) hasta «siempre me afecta o siempre me preocupa» (5).

Sin embargo, varios autores recomiendan que esta escala y sus dimensiones se transformen en una escala de 0 a 100, donde 0 es la peor calidad de vida y 100 la mejor calidad de vida, el método más aceptado en la actualidad es el basado en el Medical Outcome Survey ( (35)

Cálculo del tamaño muestral
El número de pacientes necesario para estimar una representatividad adecuada de la población española se calculó considerando la población española a fecha 1 de enero de 2014 con edad entre 18 y 75 años (35.011.922 sujetos), un nivel de confianza del 95% y una error absoluto del 5%. Debido a que la variable dependiente principal es un cuestionario multirespuesta se optó por utilizar la prevalencia del 50%, que es la exige una mayor tamaño muestral, estimándose un mínimo de 385 sujetos necesarios. Sin embargo, el equipo de investigación optó por reclutar el mayor número de sujetos durante el periodo a estudio.

Análisis estadístico
Para la estadística descriptiva se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y medias (desviaciones estándar) para las cuantitativas. Para el análisis bivariante se emplearon las pruebas t de Student-Fisher y Análisis de la Varianza (ANOVA). Cuando el número de sujetos por categoría fue pequeño se opto por utilizar la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis (Tablas 2, 3 y 4).

Finalmente se realizó análisis multivariante por medio de regresión lineal múltiple para control de sesgo confusión, donde la variable dependiente fue la puntuación del índice de calidad global y el de las cuatro dimensiones que lo componen, mientras que las variables independientes fueron las variables seleccionadas mediante criterios estadísticos para las variables sociodemográficas y mediante criterios clínicos para las variables clínicas y las complicaciones (Tabla 5).
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v 20.0.

Aspectos éticos
Este estudio observacional se desarrollará sobre datos anónimos y ha sido diseñado de acuerdo con la Declaración de Helsinki promulgada por la Asociación Médica Mundial (WMA). Se ha remitido al Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC) del Hospital de referencia dando su visto bueno para su realización.

Metodología Fase Cualitativa
Se ha realizado un estudio con metodología cualitativa, mediante entrevistas con guión semiestructurado a personas con diabetes. La metodología cualitativa es especialmente útil para comprender un fenómeno desde la mirada de los/las propios/as implicados/as, explorando sus creencias, expectativas, sentimientos y explicando el porqué de los comportamientos y actitudes. La perspectiva de género permite observar situaciones desiguales y necesidades diferentes asociadas a los roles tradicionales, en relación a los cuidados a estas mujeres.

El muestreo fue de carácter intencional(36), realizando entrevistas a aquellas personas diabéticas que se ponían en contacto con el equipo investigador tras haber visto los llamamientos realizados en las redes sociales durante los meses de Febrero a Marzo del 2016, y aunque el tamaño de la muestra teórica, fue insuficiente para garantizar la validez externa en términos de otros modelos de investigación (37), fue suficiente para saturar todas las categorías incluyendo participantes de diversas características sociodemográficas.

La recolección de los datos a través de las entrevistas, fueron grabadas en ficheros de audio con contraseña y a los cuales solo los autores tienen acceso. (38)

El único criterio de inclusión ha sido ser persona con diabetes independientemente del tiempo del diagnóstico, y tener una edad de 18 – 75 años.

En total se realizaron 15 entrevistas semiestructuradas recogiendo una serie de características sociodemográficas como son la edad, el sexo, y el tiempo que llevan con el diagnostico de Diabetes, siguiendo un guión semiestructurado que hemos creado a partir de la fase cuantitativa para modular las entrevistas, con una duración de entre 40 y 60 minutos transcribiéndola en su totalidad, todos los participantes lo hicieron de manera voluntaria e informada, además debe hacerse notar que en todo momento se ha guardado el anonimato de la persona y la confidencialidad de la información a lo largo de todo el estudio y en futuras presentaciones públicas de resultados, siguiendo todos los requisitos establecidos en la declaración de Helsinki. garantizándose de esta manera cualquier problema ético futuro que pudiera surgir en relación a la investigación. Las personas con diabetes fueron identificadas por códigos para respetar su anonimato, identificando los discursos con la letra E (de Entrevista), seguida de un número secuencial del 1 al 15.

Todas las entrevistas comenzaron con una pregunta abierta (39) para invitar a las participantes a narrar sus experiencias de vivir con la diabetes, y poder centrar el fenómeno, ¿Cuéntame que es para ti vivir con diabetes?, las personas con diabetes eran animadas a narrar libremente su experiencia con la enfermedad, y el entrevistador iba siguiendo su guión de manera libre para alentar a las informantes.

Se ha realizado un diseño descriptivo, cualitativo, fenomenológico basado en el método de Giorgi, el cual es un enfoque que tiene como objetivo describir los significados del fenómeno desde la perspectiva de la experiencia de vida de la persona(39) , el análisis de la información se realizó mediante el método fenomenológico de Amadeo Giorgi, que tiene como objetivo descubrir los significados a través de temas esenciales; este método facilitó una descripción de la experiencia de las personas que viven con diabetes a través de la categorización de todos los hallazgos en unidades de sentido, basado en la filosofía de Edmund Husserl y Merleau-Ponty y es lo suficientemente genérico para ser aplicado a cualquier ciencia(40)

El texto de las entrevistas por tanto ha sido analizado de la siguiente manera (39,41):
Transcripción: Las entrevistas han sido leídas, a la vez que se escuchaban las cintas, para conseguir una primera interpretación superficial. Este paso proporciona ideas sobre el sentido de la totalidad y cómo proceder con un análisis más profundo.
Elaboración de Unidades de significado general: Las entrevistas se leen una vez más, pero esta vez con el objetivo de identificar las partes más pequeñas, las unidades de sentido, dentro de la perspectiva del fenómeno de ser una persona que vive con diabetes. Para evitar las explicaciones teóricas, los datos se mantienen a un nivel lo más concreto posible. Una unidad de significado podría ser parte de una frase o un párrafo.
Elaboración de Unidades de significado relevante para el tema de la investigación : Tomando como referencia las Unidades de significado general elaboradas en el paso anterior, se trata de seleccionar de entre estas unidades de significado las que sean relevantes para el tema que queramos investigar. Cuando los temas se repiten e. n las unidades de significado, el investigador busca encontrar las convergencias y divergencias entre ellas, construyendo, a partir de ahí, las categorías temáticas. La repetición de los temas indica que ha sido posible llegar a la esencia, al significado del fenómeno estudiado.
Verificación de las unidades de significado relevante: Una vez obtenidas las unidades de significado relevante para la investigación buscamos criterios que nos permitan agrupar algunas de estas unidades de significado en categorías que reflejen aspectos o características comunes. Estas categorías constituyen un nuevo elemento que nos permite nombrar un conjunto de unidades de significado relevante bajo un epígrafe, un tema, una cuestión, etc.

La selección se realiza mediante el agrupamiento de las unidades por significados comunes, formando grupos de significado. Y desde estos grupos se interpretarán e identificarán los temas que muestran cuál es el significado de experimentar o vivir determinados fenómenos. La estructura general, es decir, un nuevo conjunto, se sintetizó en una representación del fenómeno de ser una persona que vive con diabetes.

Durante el proceso se han tenido en cuenta los criterios de rigor metodológico de credibilidad, auditabilidad y transferibilidad.(42)

Resultados Fase Cuantitativa

Participantes
Un total de 456 personas diabéticas completaron correctamente el cuestionario. Se encontró participación de sujetos de todas las Comunidades Autónomas, a excepción de la ciudad autónoma de Ceuta. La distribución de los sujetos según lugar de residencia se puede consultar en la tabla 1.

La CVRS media de la muestra evaluada mediante el cuestionario DQOL, fue de 66.4 (SD=13.3) puntos. Los niveles de CVRS variaron entre las diferentes dimensiones que componen la escala DQOL. La preocupación social fue la dimensión con la mayor puntuación media con 74.3 (SD=20.1) puntos, seguido del impacto con 66.2 (SD=17.6) puntos, satisfacción con 64.1 (SD=17.6) puntos y por ultimo, la dimensión efectos futuros mostró la menor puntuación media con 61.7 (SD=20.6) puntos. La Figura 1 muestra gráficamente la distribución de cada dimensión.

Factores sociodemográficos determinantes de la CVRS en personas diabéticas
El 47.6% (217) fueron hombres y un 52.4% (239) mujeres, con una edad media de 40.8 (SD=13.3) años (rango 18 a 78). En Tabla 2 se resume las principales características demográficas de la población.
Todos los factores sociodemográficos estudiados (edad, sexo, ocupación, nivel académico, estado civil) mostraron asociación estadística con la CVRS en una o más dimensiones al realizar el análisis bivariante. Debido al bajo número de sujetos de algunas categorias de la variable ocupación y estado civil para su incorporación al anális multivariante, se decidió crear dos nuevas variables dicotómicas. Por un lado la variable expectativa de empleo donde se agruparon a desempleados y estudiantes frente al resto y por otro lado, la variable casado, donde se enfrentaron los casados o equivalente frente al resto de categorias (Tabla 2).
Al realizar el análisis multivariante se observó que la edad de los diabeticos se asoció con el indice global y con la dimensión preocupacion social, encontrando que a mayor edad mejor calidad de vida.
En cuanto a la variable sexo, se observó también en el análisis multivariante asociación tanto con el indice global, como con las dimensiones impacto y efectos futuros. En este caso las mujeres presentaron en todos los casos peor calidad de vida.
También encontramos relación entre el nivel académico y la CVRS (variables E. primarios, E. secundarios y E. universitarios) tanto en el índice global como en las dimensiones satisfacción, impacto y efectos futuros cuando se comparan estudios primarios, secundarios y universitarios frente a las personas sin estudios. Siendo la categoría con mayor calidad de vida la perteneciente a estudios universitarios.
Además, también se encontró asociación estadística con las dos nuevas variables. Para la variable expectativa de empleo se observó asociación sólo con la dimensión preocupacion social y para la variable casado solo con la dimensión efectos futuros. De esta forma, la personas que no estaban casadas o equivalente y las que estaban en expectativa de empleo manifestaban una peor calidad de vida en estas dimensiones (Tabla 5).

Factores clínicos determinantes de la CVRS en personas diabéticas
El 80.0% (366) fueron diabéticos tipo 1, un 15.4% (72) diabéticos tipo 2 y un 4.6% (18) manifestaron presentar otro tipo de diabetes. El tratamiento utilizado con mayor frecuencia fue las inyecciones de insulina, bien mediante multidosis en el 65.8% (300), o bien mediante bomba de insulina en el 16.7% (76). Sólo un 7.0% (32) utilizaban medicación no inyectada como antidiabeticos orales. El 48.7% (222) presentaban niveles de hemoglobina glicosilada por debajo de 7% y un 9.2% (42) manifestaba haber presentado al menos una hipoglucemia grave con pérdida de conciencia a lo largo del último año. El tiempo de evolución medio de la diabetes fue de 17.5 años (SD=11.6).
Al realizar análisis bivariante se observó asociación estadísticamente significativa con el tipo de diabetes, tipo de tratamiento, tratamiento inyectado y niveles de hemoglobina glicada en el indice global o en alguna de las dimensiones que lo componian. No se encontró relación con la presencia de hipoglucemia ni con el tiempo de evolución de la diabetes (Tabla 3).
A pesar de no existir relación con estas dos variables se decidió integrarlas en análisis multivariante para reducir el sesgo de confusión. En este análisis, solo se encontró asociación estadísticamente significativa con el grado de control glucémico por medio de la hemoglobina glicosilada tanto en el indice global como en todas las dimensiones, observándose que los niveles de hemoglobina glicosilada más altos se asocian a peores puntuaciones en la calidad de vida. Por el contrario ni el tipo de diabetes, ni que la medicación fuera inyectada, ni la hipoglucemia grave o el tiempo de evolución de la diabetes se asociarón con la calidad de vida (Tabla 5).

Complicaciones determinantes de la CVRS en personas diabéticas
La complicación generada por la diabetes más frecuente en este estudio fue la retinopatía con un 15.4% (70), seguido de las neuropatías (dolor en miembros inferiores) con un 6.1% (28), presentando un 21.3% (97) al menos algún tipo de complicación derivada de la diabetes.
En cuanto a las complicaciones asociadas a la diabetes, la más frecuente fue la hipertensión con un 14.0% (64), seguido de la obesidad con un 11.8% (54), presentado un 23.9% (109) al menos una patología asociada a la diabetes.
Al realizar el análisis bivariante ninguna de las complicaciones tanto generadas por la diabetes como asociadas se relacionó con el índice de calidad de vida global, solo la nefropatía, la patología macrovascular, la neuropatía, hipertensión y obesidad se asociaron a perores puntuaciones en la dimensión preocupación social (Tabla 4).Para simplificar el análisis multivariante se decidió incorporar las variables número de complicaciones generadas y asociadas que integraban todas las patologías. En este sentido, al realizar este análisis se observó que el número de complicaciones generadas se relaciona inversamente tanto con en el índice global como en la dimensión impacto, a mayor número de complicaciones peor calidad de vida. En cambio el número de complicaciones asociadas no se relaciona ni con el índice global ni con ninguna de las dimensiones (Tabla 5).

Las categorías de referencia fueron: sexo (hombre), casado/equivalente (resto estado civil), estudios (sin estudios), estudiante/parado (resto de ocupaciones), diabetes (diabetes tipo 2), hipoglucemia grave (no), medicación pinchada (no), glicosilada (<7 gr). Para número de complicaciones y patologías asociadas el coeficiente se calcula por cada patología o complicación. Para la variable edad y tiempo de diabético los valores de los coeficientes y sus intervalos de confianza son por cada año cumplido.
Coef B: Coeficiente Beta; IC: Intervalo de confianza.

Resultados Fase Cualitativa

El objetivo de la fase cualitativa ha sido añadir resultados con mayor profundidad y obtener compresión más detallada de cómo las personas con diabetes se sienten día a día, cual es su calidad de vida, e intentar explicar su experiencia de vida con la diabetes a través de sus propias palabras. Debemos destacar que la entrevista con preguntas abiertas ha salido en parte de los resultados obtenidos en la fase cuantitativa del cuestionario es-DQOL. Todas las entrevistas comenzaron con la pregunta ¿Cuéntame que es para ti, vivir con diabetes? de esta manera comenzábamos la entrevista, para a continuación realizar una serie de preguntas abiertas que se detallan a continuación:
En relación a la dimensión Satisfacción con el tratamiento de la fase cuantitativa, se han realizado una serie de preguntas para esclarecer los resultados y añadir mayor complejidad a los datos:

En relación a la dimensión Impacto del tratamiento de la fase cuantitativa, se han realizado una serie de preguntas para añadir mayor profundidad a los resultados:

En relación a la dimensión Preocupación por aspectos sociales y vocacionales de la fase cuantitativa, se han realizado una serie de preguntas que añadirán valor a los resultados:

En relación a la dimensión Preocupación acerca de la diabetes de la fase cuantitativa, se han realizado una serie de preguntas que añaden consistencia a los resultados:

Para terminar, se realizaban una serie de preguntas abiertas, que pudieran aportar algún dato más a nuestras entrevistas.

Participantes
Un total de 15 personas con diabetes realizaron la entrevista, con una edad media de 41,13 años que va en muy en relación con la edad media de la muestra cuantitativa 40,8 años. La Tabla 6 resume la edad y el tiempo con diabetes de la población estudiada en esta parte del estudio. El estudio riguroso de las entrevistas realizadas nos ha permitido que emergieran 4 categorías representativas de la experiencia de vida de ser una persona con diabetes, las cuales han sido nombradas como: Sentimientos al diagnóstico, Adaptación a la enfermedad, Percepciones sociales de la enfermedad, Significados personales de la diabetes.

Sentimientos al diagnóstico
Las personas del estudio del estudio muestran en sus discursos un sentimiento de injusticia debido a que les ha tocado a ellos la enfermedad, sienten miedo, enfado ante lo desconocido, en este momento es cuando realmente sienten la enfermedad, pero a la vez sienten alivio, alivio por saber lo que tienen y con mucha información podrán poner solución al día a día con su enfermedad:

“Recuerdo el día que me dijeron que tenía diabetes, había ido a urgencias porque hacía mucho pis y pensaba que tendría una infección de orina o algo así. En la prueba de glucosa me dijeron que tenía como unos 400 y pico, para mi ese dato no significaba nada porque en mi familia no había ningún diabético y tampoco tengo amigos que lo sean. La verdad es que recuerdo que me sentí abrumada con tanta información de golpe y los días siguientes mi actitud fue la de negación de la realidad. No me lo creía, como era posible? Se habrían equivocado. Ni siquiera me planteaba que estaba enferma, porque a mi no me dolía nada, no había cambiado nada en mí, bueno estaba un poco más delgada que hacía unas semanas. No era consciente de que tendría que pincharme insulina el resto de mi vida, hacerme controles de glucosa varías veces al día, controlar lo que como y hacer ejercicio cada día. Y mucho menos pensaba en los riesgos o los problemas que me podría acarrear no controlar todo eso, llevar un mal control de la diabetes.” (E2)

“Yo siempre he sido un chico muy deportista, desde pequeñito jugaba a todo, futbol, baloncesto, y ya de mayor me aficioné al running por lo que cuando me dijeron que era diabético, fue cuando tenía 22 años, no me lo podía creer. Persona más sana que yo no conozco y me toca esto? Tampoco es que me costara adaptarme a esta nueva vida porque ya solía comer sano y el ser una persona deportista es lo que más me ha ayudado a llevar unos buenos controles. ” (E1)

“Cuando me diagnosticaron mi familia lo llevó peor que yo, les costó adaptarse y aún a día de hoy les da un poco de reparo comerse algún dulcecillo delante de mí. A mí me alivió bastante saber lo que tenía, llevaba unas semanas que no me encontraba bien, estaba flojísima, me pasaba todo el día con la boca seca y bebiendo agua, y sobretodo haciendo pis. Había noches incluso que me quedaba dormida sentada en el baño entre pis y pis, jajaja. Una vez que me dijeron lo que me pasaba solo pensé en que había solución a mi malestar.”(E11)

Adaptación a la enfermedad
De las entrevistas emergen datos referidos al hecho de que tener una enfermedad como la diabetes tiene implicaciones en su vida social y conllevan un proceso de adaptación que puede llevar años sobre todo si comienzas con la enfermedad cuando eres niño o adolescente, esto se corresponde con los resultados de la fase cuantitativa en los cuales a mayor edad mayor control de la diabetes.
Algunas de los entrevistados son reacios a ir a fiestas o restaurantes, ya que se sienten inseguras sobre el contenido de los platos. Estas personas se sienten aisladas.El aislamiento social es una situación frecuente en los diabéticos sobre todo cuando eres adolescente, según va pasando el tiempo y vas creciendo se van dando cuenta que este tipo de situaciones tienen solución y van adaptándose a la enfermedad y de alguna manera al entorno social.
Una de las entrevistadas nos cuenta: “Soy diabética desde pequeñita, tenía 8 años y recuerdo que al principio era un poco complicado ir a los cumpleaños de mis amigas del cole porque yo miraba a un lado y a otro y pensaba “¿pero puedo comer algo de todo esto?, a lo mejor si lo pruebo no pasa nada, al fin y al cabo hasta hace nada lo podía comer y nunca me ha pasado nada.” Mi madre era muy protectora y se venía conmigo a los cumpleaños, pero no en plan “voy y hablo con las otras madres” era un poco más como “voy y hago de policía para que no te cueles”. Por suerte para las dos siempre he sido muy responsable y al tiempo entendí como funcionaba todo esto.” (E7)
La vida social es menos agradable cuando se centra en comer con otras personas fuera del hogar. La diabetes tiene un impacto no sólo en la persona con diabetes sino en su entramado social también, pero además debemos concienciar a la propia familia, para que conozcan la realidad de la enfermedad y se pueda proceder a una correcta normalización de la enfermedad.
“En mi familia no conocíamos a ninguna persona con diabetes por lo que yo aprendí desde cero pero creo que ellos aún van por el uno. Y me explico porque hay una situación muy curiosa que nos ocurre aún después de que ya hace 15 años que me diagnosticaron. Cada vez que nos juntamos a comer o cenar, o celebrar cumpleaños, santos, aniversarios, lo que sea, mi madre siempre me cuenta el menú y me dice “hija mía ¿pero tú puedes comer algo de esto que te he dicho?” Claro que yo después de tanto tiempo ya no se como contestarle, al principio me enfadaba porque obviamente no creo que me tengan que poner de comer aparte, luego me lo empecé a tomar a broma y me reía, “claro mamá puedo comer de todo eso y más!” pero eso no le hacía mucha gracia. Creo que las últimas veces opto por decir “todo perfecto, has acertado!”. Pero eso no quita que alguna vez me siga molestando la preguntita.” (E15)

Percepciones sociales de la enfermedad
En la reducción de los datos emerge un desconocimiento social, todos lo tienen claro, debemos concienciar a la gente para un mejor conocimiento de la diabetes.
“A menudo me pasaba que salíamos a comer o cenar fuera (a un restaurante de una franquicia conocida) y después me encontraba con cifras altísimas y piensas: tan mal lo he calculado?? Soy consciente del azúcar escondido en los alimentos como por ejemplo en las salsas, que es difícil acertar cuanta azúcar le habrán echado para elaborarla, pero no creía que estuviera por ahí el falo. Al tiempo se me ocurrió pensar que el refresco que pedía, coca cola light, al ser rellenado del grifo de la maquina y no uno embotellado podría no ser tan light como creía. Un día se me ocurrió llevarme tiras de orina para ver si ese líquido contenía azúcar y vaya si llevaba! Las siguientes veces pedía agua pero mi marido seguía pidiendo “coca-cola light” y yo seguía con mis pruebas de tiras de orina, a veces no salía azúcar pero muchas otras si que salía. Y es que una cosa tan simple como que te den un refresco y te lo bebas pensando que es light puede hacernos mucho mal, para el camarero podría no tener importancia pero para alguien como yo le puede suponer una faena.” (E10)
“Para mi cumpleaños he intentado alguna vez encargar una tarta sin azúcar y en las pastelerías me suelen mirar raro. Solo hubo una vez que me dijeron que si me que me hacían una tarta sin azúcar pero el resultado no fue nada agradable, la hicieron como con retales de otra tarta y al final resultó estar hecha con fructosa que a mi parecer el resultado final es como si fuera con azúcar. Tampoco me resultó nada fácil contar los hidratos de algo que no sabía exactamente ni que cantidad llevaba de nada, así ya suelo optar por comprarme algún capricho envasado y calcular conforme a la etiqueta impresa. Para mi es mas fácil acertar con la dosis de insulina.” (E9)
“En los cumpleaños yo misma preparo la tarta, siempre me ha gustado cocinar así que cuando tuve que empezar a adaptar mis recetas no me costó mucho.” (E8) “En las celebraciones la situación con la familia puede volverse tensa porque algunos todavía pueden mirarte con penita porque no puedes comer de esto o de aquello y luego está la cuñada que por hacerse la guay te ha preparado una tarta con frutas y sin azúcar para que tu también la puedas tomar. Bueno no lo hará con mala intención pero parece que te están haciendo un favor cuando ni siquiera lo has pedido. Ellos que disfruten de sus dulces sin remordimientos, si yo lo tengo asumido.” (E13)

Significados personales de la diabetes
Como expectativa emergente en todos los discursos aparecen las preocupaciones sobre el futuro, en lo que se refiere a su vida, su trabajo, los resultados arrojan que todos los sentimientos que las personas con diabetes tienen podrían ser un rasgo característico de la propia enfermedad.
Según va pasando el tiempo con el tratamiento, y van gestionando correctamente la enfermedad las personas con diabetes van demostrando una disminución de la ansiedad, miedos etc. Y a su vez generando estrategias de afrontación validas que corresponden con un aumento de bienestar y sensación de desahogo valida para el correcto funcionamiento de su quehacer diario, estos datos corresponden con los datos arrojados en la parte cuantitativa. Algunos de los entrevistados nos cuentan:
“Mi desconocimiento de la enfermedad era total. Yo con el tiempo fui aprendiendo, leyendo mucho, buscando, para saber de raciones, de cantidades de insulina, de cosas como porque puede subir con el ejercicio muy intenso y de porque horas después de finalizar un ejercicio puede dar una hipoglucemia. A ver, a la fuerza pero era por mi bien, y a día de hoy aún sigo aprendiendo porque aunque parezca que ya lo controlas todo todavía puede sorprenderte algo por lo que digas: “y por eso sube? Y por eso te puede bajar?”. (E3)

“La diabetes en para toda la vida, eso esta claro y en nuestra mano esta que ésta se convierta en una compañera de viaje o en una pesada carga. Hay días que los pasas con cifras perfectas o casi, y esos días casi ni te acuerdas de que tienes una enfermedad, haces vida normal y todo encaja. Pero hay días en que la mochila de la diabetes pesa y mucho porque crees que lo has hecho todo bien y de repente te miras el azúcar y te llevas el chasco “subidón!” y dices por qué? Pues por muchas cosas, las hormonas, cuando me va a venir la regla, o el estrés por haber tenido un día complicado en el trabajo o si ese día no te ha dado tiempo a hacer un poco de ejercicio,…ya ese día va todo descuadrado, no salen las cuentas, ni conteo de hidratos, ni dosis de insulina ni nada, no hay por donde cogerla a la diabetes.” (E4)
“En mi casa ya lo intuíamos cuando me dijeron que tenía diabetes, porque mi padre es diabético y cuando empezaron los síntomas me estuvo mirando varios días con su medidor. Lo asumí con bastante normalidad, desde pequeñito yo he visto a mi padre de pincharse, incluso antes de los bolis de insulina que se pinchaba con jeringas y unas agujas feísimas. En ese sentido de alguna manera me siento afortunado porque si tenía que ser diabético prefiero serlo en estos tiempos que no hace años en los que no había tantos avances ni tanta tecnología para controlar el azúcar. Nos cuidamos juntos, salimos con la bici a hacernos rutas, si descubrimos algo rico sin azúcar lo probamos juntos, incluso a veces nos picamos para ver quien saca las mejores cifras de glucosa en el día.” (E6)

DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha evaluado la CVRS de una muestra representativa de personas adultas españolas con diabetes, tanto de forma global como en las dimensiones que la componen, y se han determinado los factores determinantes o asociados a la misma. Nuestro enfoque metodológico combinando un proceso cualitativo a un proceso cuantitativo nos ha permitido capturar las experiencias
reales de las personas con diabetes.

El proceso cuantitativo nos ha dado unos valores de las 4 dimensiones estudiadas, Satisfacción con el tratamiento; Impacto del tratamiento; Preocupación por aspectos sociales y vocacionales; y Preocupaciones acerca de la diabetes. Estas dimensiones nos ha permitido crear un proceso cualitativo, a partir del cual hemos generado una entrevista, de las cuales han salido a su vez 4 grandes categorías que son Sentimientos al diagnostico, Adaptación a la enfermedad, Percepciones sociales de la enfermedad, Significados personales de la diabetes, de esta manera quedan totalmente conectadas las dos fases de nuestro trabajo.

En cuanto a los niveles de CVRS de la muestra evaluada mediante el cuestio. nario esDQOL, fue de 66.4 puntos, de esta manera consideramos que se encuentran por debajo de trabajos previos ((43,44) con una media de 67 y 69,75 puntos.

En lo que se refiere a los factores condicionantes, es interesante destacar el importante peso que tienen los aspectos sociodemográficos tales como la edad, el sexo, el nivel académico, el estado civil y la ocupación sobre la CVRS percibida. Así como otros elementos relacionados con el grado de control de enfermedad (niveles de hemoglobina glicosilada) y el número de complicaciones generadas. Por el contrario algunos factores como el tipo de diabetes, el tiempo de evolución de esta y la presencia de hipoglucemias no se presentan como factores asociados a la CVRS.

Algunos autores han encontrando resultados similares en referencia a nuestros hallazgos en las factores sexo, y tiempo de evolución de la enfermedad ((43,45–52) en los cuales se constató que las mujeres se hallan más preocupadas que los hombres, y que la preocupación social/vocacional fue superior en los pacientes con mayor tiempo de evolución de la enfermedad.

Se encontraron también resultados similares en referencia al grado de control y complicaciones generadas (53–59) en los cuales se ha visto que existe peor calidad de vida según aumenta la severidad de las complicaciones como ocurre en nuestro estudio. Por otro lado en nuestro estudio no hemos tenido problemas para la cumplimentación del cuestionario como ocurrió en otros estudios ((53) debido a que la edad media de su muestra era superior a los 70 años y con un nivel cultural mas bajo al contrario que en nuestra muestra con una edad media de 40,8 años y un nivel de estudios mas heterogéneo.

Nuestros resultados sugieren que el nivel de CVRS declarada en población general diabética adulta mejora con el paso de los años y la adaptación a la enfermedad y al tratamiento, dando lugar a la hipótesis de que el control clínico periódico mejoraría la calidad de vida.
En los discursos cualitativos aparecen preocupaciones acerca del futuro y el trabajo en relación a la enfermedad, además también aparecen sentimientos de injusticia, miedo debidos a la diabetes, esto se une a las preocupaciones en su vida social y al desconocimiento de la enfermedad que se percibe en nuestra sociedad.

Los datos cuantitativos por si solos no hubieran sido capaces de llegar a las conclusiones finales de este estudio, las entrevistas cualitativas apoyan esos datos y refuerzan el carácter fuerte de una investigación con metodología mixta.

PUNTOS FUERTES
Este estudio nos muestra los puntos fuertes de los métodos mixtos en el uso de las ciencias de la salud, la estrategia de un método mixto nos ha permitido una imagen más amplia de la experiencia de las personas que viven con diabetes, abordando de dos maneras diferentes pero complementarias la experiencia de ser una persona con diabetes en España, los datos cuantitativos y los datos cualitativos nos han facilitado la interpretación de las experiencias de nuestras participantes.

LIMITACIONES E INVESTIGACIONES FUTURAS
El estudio tiene varias limitaciones, en primer lugar, el instrumento de medida de calidad de vida, refleja solo las dimensiones estudiadas, por ese motivo hemos realizado un método mixto, para intentar aportar a través de las entrevistas un punto de apoyo sólido a través de las experiencias y dar consistencia a nuestros resultados cuantitativos.
Debemos reconocer también limitaciones en nuestro estudio, derivadas de la ausencia de un procedimiento de muestreo no aleatorio. Las actitudes hacia la diabetes de las personas que respondieron voluntariamente al tratamiento podrían haber sido más favorables que las de las que no respondieron, pudiendo ocurrir que la participación en este estudio refleje una mayor implicación del paciente en la diabetes o al contrario, por tratarse de las pacientes más afectados.
Otra de las limitaciones es la edad de los participantes, una línea futura debería abordar las edades no planteadas dentro de nuestro estudio, en este caso valorar un estudio con adolescentes o incluso con niños que nos hagan replantearnos las posibles situaciones futuras que se puedan dar al ser personas con diabetes.
También consideramos que la menor tasa de respuesta en los pacientes con diabetes tipo 2 condiciona que los resultados cuantitativos en este grupo de sujetos haya que interpretarlos de una manera más prudente.

CONCLUSIONES
Con todo, consideramos que la calidad de vida de los personas celiacas no está condicionada por el tipo de diabetes, el tiempo de evolución de esta y algunos eventos adversos como hipoglucemias puntuales, sino que la mayor calidad de vida depende en mayor medida de otros aspectos sociodemográficos como la edad avanzada, el sexo masculino, el nivel educativo superior y determinadas circunstancias sociales como tener pareja y empleo. También se relaciona con el mayor grado de control de su enfermedad expresado por medio de hemoglobina glicosilada y el menor número de complicaciones generadas. La parte cualitativa nos muestran aspectos no incluidos en el cuestionario Es-DQOL como son el miedo al futuro, al trabajo y la incomprensión social debidos a la diabetes.

AGRADECIMIENTOS
Agradecer a todas las personas con diabetes que participaron en este estudio y compartieron con nosotros sus experiencias de la vida diaria con la diabetes, sin ellas este trabajo no hubiera sido posible. Agradecer también la colaboración a todas las asociaciones y grupos de personas con diabetes de España.