INTRODUCCIÓN. PLANTEAMIENTO Y RELEVANCIA DEL PROBLEMA
 
El tratamiento de lesiones tisulares supone una gran inversión de recursos económicos y humanos por parte de las instituciones sanitarias. En múltiples ocasiones los profesionales sanitarios tienen a su cargo pacientes afectados por este problema de salud y se ven desbordados por las distintas opciones terapéuticas que tienen a su alcance, por ello, es necesario estudiar las distintas vías de tratamiento presentes en la actualidad, para poder descartar aquellas que no sean factibles, frente a otras que puedan demostrar su eficacia. El bombardeo constante en producción, diferenciación e idoneidad de tipos de apósitos al que se ha sometido en las dos últimas décadas el mundo de las heridas por parte de la industria, hace necesario y obligatorio por parte del personal de la salud un conocimiento exhaustivo de la tecnología que tiene en sus manos. Actualmente, entre los muchos productos existentes, hay tipos de estructuras muy diferentes, tanto en su composición química, como en su interacción con el exudado de la lesión, pero totalmente compatibles si se aplican en el momento adecuado del proceso cicatricial. La correcta elección del tipo de procedimiento terapéutico, así como el momento adecuado para hacer uso de un producto u otro, tiene su argumentación principal en el conocimiento del proceso biológico de la cicatrización.
 
METODOLOGÍA: Material y métodos
 
La hipótesis de trabajo que se ha planteado es el estudio y conocimiento de las características fisicoquímicas de los apósitos secundarios, así como su interacción molecular con el lecho de una lesión tisular. Se diseñaron dos fases ejecutadas de manera secuencial. En la primera, se realizó una revisión sistemática de la literatura en las principales bases de datos, sobre los conocimientos existentes del proceso biológico de cicatrización en heridas y sobre la terapéutica actual en el tratamiento de las mismas. En la segunda, se desarrolló un índice de los principales apósitos secundarios, así como sus características histológicas, indicando su utilización, en función del momento cicatricial de la lesión.
 
APÓSITOS SECUNDARIOS. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
 
La última etapa en el proceso de cura de una herida, consiste en la colocación del apósito secundario, que se situará justo por encima del apósito primario y cuya función principal es la de absorber el exceso de exudado y se define como: “Estructura físicoquímica compleja de uso externo y permeabilidad selectiva, que cumpliendo las condiciones de hipoalergenidad, adaptabilidad y no adherencia, con un tamaño de poro suficiente y una disposición espacial de entramado adecuada; es capaz de absorber el exceso de exudado manteniendo el equilibrio hídrico, lo que mejora las condiciones biológicas de la lesión y su entorno, en función del momento cicatricial y las características lesionales” (1)(2).
 
Un apósito secundario, tiene que reunir las siguientes características:

 
En las heridas que cicatrizan por segunda intención, en la fase catabólica o desasimilativa, la elección del apósito secundario, será en virtud de la cantidad el exudado presente en la lesión y de la composición química de sus estructuras, permitiendo un menor o mayor grado de absorción. La capacidad de absorción de los apósitos dependerá de la interacción con la molécula de agua. Para que exista absorción, la molécula de agua se tiene que involucrar en la estructura química del apósito. En los apósitos secundarios, el componente hidrófilo de sus estructuras implica su carácter polar, por lo que interaccionan eléctricamente con las estructuras proteicas y polisacáridos, también polares y le confiere su capacidad de absorción, por lo que nunca deben de entrar en contacto directo con el lecho de la herida. Existen multitud de productos absorbentes, como gasa de celulosa, espumas de poliuretano, láminas de alginato cálcico y carboximetilcelulosa sódica o el poliacrilato de sodio, que su diferencia se encuentra en su composición química y sistema de elaboración; y su similitud, en que todos son productos absorbentes. Las moléculas de agua se unen entre sí, a través de enlaces por puentes de hidrógeno. Para que una estructura sea absorbente, tiene que establecer enlaces polares o hidrófilos con la molécula de agua, para poder arrastrarla tras de sí. Para establecer enlaces por puentes de hidrógenos (3), se requiere de la presencia de un átomo electronegativo como el fluor (F), nitrógeno (N) y oxígeno (O); que adquieren una carga positiva parcial gracias al enlace polar.

Podemos encontrar apósitos, cuya composición química, se encuentran formados por grupos carbonilos (C=O), grupos éter(C=O-C), hidroxilos (C-OH) o carboxilos (-COOH). Dependiendo del tipo y número de grupos químicos que se encuentran, será más eléctricamente activo y podrá interaccionar con la molécula de agua. El grupo químico conocido más absorbente es el carboxilo, en el que sus dos átomos de oxígeno muy próximos entre sí, presentan una intensa electronegatividad, un dipolo eléctrico más intenso, lo que conlleva una gran capacidad de atracción con la molécula de agua. Las estructuras más absorbentes serán aquellas que en su composición química presente grupos carboxilo.
 
APÓSITOS SECUNDARIOS. COMPOSICIÓN QUÍMICA.
 
En base a la composición química de los apósitos secundarios, se clasificarán de menor a mayor absorción.
 
Apósitos de tejido hidrófilo
 
El mayor representante por excelencia de los apósitos de tejido hidrófilo (2), es la celulosa. En su composición predomina los grupos hidroxilo (C-OH) y éter (C=O-C), son enlaces eléctricos con capacidad de absorción. La capacidad de absorción de la celulosa, se produce en virtud a las cargas eléctricas que se generan en su estructura, correspondiente a los grupos tipo éter e hidroxilo que la forman en interacción con la molécula de agua. En la estructura de la molécula de celulosa se produce también una absorción física, a través de las fibras que componen la estructura del tejido mediante un ascenso del exudado por capilaridad simple.

Apósitos de poliuretano: espumas
 
Las espumas de poliuretano (2), son tejidos hidrófilos que en el proceso de polimerización se produce una liberación de gas que permite dar forma a su disposición. Su composición química exacta se desconoce, es una molécula que en su mayor parte, está formado por grupos carbonilo (C=O), con enlaces uretanos.

Los grupos carbonilo son menos absorbentes que los grupos hidroxilo que componen la molécula de celulosa, pero su capacidad de absorción va a depender, no solo de la composición química, sino por su capacidad física, derivada del proceso de polimerización, por lo que se obtiene una estructura más densa, con respecto a la gasa de celulosa, al contener mayor cantidad de producto por unidad de superficie, por lo que se obtiene una mayor superficie de contacto del producto con el exudado.

Una espuma (figura 3) que aumente su volumen en contacto con el exudado, significa que tiene alta capacidad de absorción, así como su calidad de entramado, es decir, su tamaño del poro. Por lo que la espuma ideal sería aquella, que en su zona central, en contacto íntimo con el lecho de la herida, tenga un tamaño de poro mayor, por la mayor concentración de proteínas contenidas en el exudado y conforme se va alejando del lecho central de la herida tenga un tamaño de poro más pequeño.
 
Apósitos de fibras: algináto cálcico y carboximetilcelulosa sódica
 
Apósitos de alginato cálcico
 
El componente principal del alginato cálcico (2), es la sal cálcica del ácido algínico. El alginato está formado por dos tipos de monosacáridos, los dos con un grupo ácido, el ácido D-manúrico y L-glucurónico. En su composición la conforman; grupos hidroxilo, carboxilo y el ión calcio. El ión calcio, componente de la molécula de alginato, se encuentra interaccionando con los puntos eléctricamente negativos del ácido algínico, que cuando se produce el ascenso del agua, contenida en el exudado, se origina una fuerte atracción que desplaza los cationes de calcio al lecho de la lesión, dejando libre el grupo carboxilo, permitiendo la unión del sodio contenido en el agua del exudado. Mediante el efecto de capilaridad permite un intercambio de iones calcio, procedente del apósito, con los iones sodio procedentes del exudado de la lesión (4).

Apósitos de carboximetilcelulosa sódica
 
Otro tipo de fibra es la carboximetilcelulosa sódica (2), modificación química de la molécula de celulosa, que se agrega una cadena lateral larga con un catión sodio y un grupo terminal carboxilo. La importancia de esta molécula es su cadena lateral, que en el momento que entra en contacto con el exudado, no sólo permite su absorción, por el grupo carboxilo, sino que se despliega separándose, permitiendo la entrada de mayor cantidad de agua. El grupo carboxilo se une al catión sodio formando una estructura compacta, pero cuando entra en contacto con la molécula de agua el sodio se libera lo que produce unas fuerzas de distracción debido al carácter electronegativo de sus dos estructuras el agua y el grupo carboxilo. Las cadenas se repelen, se separan y permiten una mayor entrada de contenido hídrico (4) (5).

 
Apósitos de poliacrilato de sodio
 
Por último, la estructura más absorbente que se dispone en la actualidad, es el poliacrilato de sodio (2), polímero cuyo monómero está formado por dos carbonos, hidrógeno y un grupo carboxilo. Es un monómero muy pequeño, respecto a todos los polímeros absorbentes, por lo que el grupo carboxilo, se repite un mayor número de veces a lo largo de la estructura y en el que los grupos carboxilo se encuentran muy unidos entre sí (5). Estos grupos, al entrar en contacto con el agua desprenden el sodio, dejando libres iones negativos de carboxilo. Para que el compuesto vuelva a ser estable y neutro, los iones captan las moléculas de agua. Los iones negativos se repelen, estirando la cadena principal y provocando el aumento de su tamaño y volumen.

RESULTADOS
 
En nuestra hipótesis principal se planteaba justificar que el estudio y conocimiento de la de las característica histológicas de las estructuras utilizadas en la cura de heridas y su interacción con el lecho de la herida, permite establecer un soporte de conocimientos para el manejo de los diferentes apósitos y su utilidad en función de la cantidad de exudado, que dependerá del momento cicatricial en el que se encuentre.
 
El resultado principal que se ha conseguido en esta investigación, es la creación de una base de conocimiento sobre la composición química y su comportamiento de los apósitos secundarios existentes en el mercado, así de su interacción con el lecho de la herida. Permitiendo disminuir la variabilidad en los procedimientos terapéuticos a utilizar, usando sólo aquellos que no interaccionan con las estructuras celulares y moleculares del lecho de la herida. Las deducciones que se han alcanzado han sido definidas y evidenciadas a través de la biología y fisiología celular, así como de la interacción química que se produce entre las estructuras y productos de cura. Cualquiera de los apósitos que se mencionan anteriormente, serían útiles para la absorción del exudado, habría que valorar, en función de la cantidad, cual es el más apropiado de utilizar en ese momento cicatricial.
 
CONCLUSIONES
 
Las lesiones a nivel tisular son un problema de salud que afecta a una parte de la población llegando a alcanzar a todos los grupos de edad, por lo que el nivel de conocimientos de los profesionales sanitarios en el tratamiento de las mismas, es un punto de vital importancia que tiene que ser abordado. La cicatrización de heridas es un fenómeno complejo, en muchos casos no conocido en su totalidad, que exige formación en unos conocimientos específicos para garantizar la continuidad de la calidad en el tratamiento de las lesiones.
Los profesionales sanitarios disponen de un amplio rango de materiales y productos para el tratamiento de las lesiones a nivel tisular. Esto hace que la elección de un producto concreto de tratamiento sea una ardua tarea y, a menudo, basada en la experiencia o en el hábito, más que en la evidencia científica. En la elección de un tipo de procedimiento de cura, influyen aspectos no sólo relacionados con el paciente (estado de salud, edad, tipo de lesión, localización, etc.), sino también con la formación del profesional y el protocolo de actuación del centro de trabajo.
 
Por medio de la presente investigación se ha visualizado la histología de los apósitos secundarios así como su aplicación en el momento cicatricial de la lesión. Se ha invertido mucho en investigar sobre nuevas alternativas de tratamiento de las heridas pero muy poco en establecer que procedimientos son los eficientes, atendiendo a las interacciones moleculares de los distintos elementos celulares que aparecen durante el proceso de cicatrización. La utilización de un algoritmo de decisión, permite disminuir la variabilidad en la práctica, sirve de herramienta de formación y permite incorporar el conocimiento científico al sistema de decisión. Las decisiones que se toman y las que se tomen en un futuro sin tener en cuenta los aspectos de la biología celular, la biofísica y la bioquímica a nivel tisular, siempre serán erróneas.
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS