1. RESUMEN

Resumen: La Esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, neurodegenerativa y autoinmune que causa la destrucción de la mielina, lo que impide la transmisión del impulso nervioso a las células. Actualmente no tiene causa conocida. Existen varios tipos de EM aunque la más común es la EM Remitente- Recurrente. El deterioro cognitivo es una patología que aparece en el 50% de los pacientes que sufren la EM. Supone la alteración de las funciones cognitivas, por lo que afecta mayormente a las ABVD y a las AIVD.
Como objetivo principal de esta revisión bibliográfica se pretende conocer y estudiar las recientes investigaciones científicas sobre cómo el deterioro cognitivo afecta en la esclerosis múltiple.
Para ello, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica por medio de distintas bases de datos como Pubmed, Dialnet, Elsevier, Scielo, entre otros. En estas, tras aplicar diferentes filtros como el idioma español e inglés y un intervalo de tiempo establecido desde 2018 hasta la actualidad se seleccionaron un total de 39 artículos sobre los que fundamentamos esta revisión.
En la investigación, se ha demostrado, que la mitad de los pacientes con EM desarrollan Deterioro Cognitivo debido a la inflamación que se produce por la formación de las placas desmielinizantes, lo que supone la pérdida de sustancia blanca y sustancia gris, cuando se desinflama disminuye el volumen cerebral, lo que ocasiona este DC. El DC supone la alteración de las funciones cognitivas como la memoria, atención, orientación, lenguaje o funciones ejecutivas entre otras. Este DC se diagnóstica principalmente por medio de escalas como la Mini- Mental State Examination (MMSE) que valoras estas funciones y sirve de herramienta para la identificación precoz de esta patología en etapas tempranas de la enfermedad.

Palabras clave: Esclerosis, Múltiple, Mielina, Signos y síntomas, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento, Deterioro, Cognitivo, Reserva cognitiva, Volumen cerebral.

cognitive, Brain volumen.

2. INTRODUCCIÓN

2.1 ESCLEROSIS MÚLTIPLE

2.1.1 Definición
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica autoinmune y degenerativa que afecta al Sistema Nervioso Central (SNC) y produce lesiones en la sustancia blanca y en la sustancia gris. Se considera una enfermedad neurodegenerativa por ser desmielinizante ya que supone la destrucción de la mielina, una sustancia que protege las fibras nerviosas del SNC y facilita la rapidez de la transmisión del impulso nervioso a todas las células. (1)
Esta sustancia, desaparece principalmente de zonas del cerebro y médula espinal lo que supone la formación de placas desmielinizantes endurecidas produciendo una inflamación como síntoma inmediato que causa la pérdida de transmisión del impulso nervioso a las células y supone daños sensoriales, físicos y psíquicos progresivos cada vez que tiene lugar un brote de la enfermedad. (2)
A esta enfermedad, se la conoce como la enfermedad de las mil caras, ya que su evolución es impredecible y sus síntomas son muy variados. Además, puede dar lugar a discapacidades tanto sensoriales como motoras. (2)

2.1.2 Etiología
Actualmente, se desconoce su causa principal, aunque hay estudios que han demostrado que tiene mucho que ver en su aparición los factores genéticos, infecciosos y ambientales que provocan una respuesta anormal en el sistema inmunitario. (3)
Existen otros factores que aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad como son el humo del tabaco, ya que se ha demostrado que en un 50-60% aumenta la incidencia en pacientes fumadores. (4)
Otro factor es el déficit de Vitamina D, se trata de una vitamina liposoluble que se obtiene principalmente por la exposición al sol. Por eso los países con mayor prevalencia de la enfermedad tienen menos exposición solar. (4)

2.1.3 Epidemiología
La esclerosis múltiple afecta a personas de edades comprendidas entre los 18 y los 40 años principalmente, existiendo muchos casos fuera de este rango de edad. Se da tanto a nivel nacional como mundial. (1)
Se calcula que en el mundo existen aproximadamente 2.5 millones de personas que padecen esta enfermedad. La incidencia en cambio depende del área geográfica ya que se da principalmente en países cuya población procede del Norte de Europa como Canadá, Nueva Zelanda o Australia, por otro lado, las zonas con menor número de casos son países como África o Asia. (5)
En cuanto a la prevalencia de los casos, también existen factores como el sexo que influyen ya que se estima que esta enfermedad afecta a 2,5 mujeres por cada hombre. (5)
La Asociación de Esclerosis Múltiple Española refiere que la prevalencia de la EM aumenta en personas mayores de 50 años en un 68% y en mayores de 80 años aumenta hasta el 80% ya que en muchas ocasiones la EM puede aparecer en pacientes con patologías diferentes. (6)

Figura 1. Incidencia y Prevalencia de la EM en España.

Figura 2: Prevalencia a nivel mundial de la EM.

2.1.4 Signos y síntomas
Las manifestaciones de la EM dependen del área del SNC afectada, que se puede observar por medio del diagnóstico con Resonancia Magnética y dependiendo del área afectada pueden presentarse diferentes trastornos sensoriales o motores. El síntoma más común es la neuritis óptica en el 25% de los pacientes con EM. También pueden presentar síntomas como ataxia, alteración en la coordinación, fatiga, vértigos… (9)
Aunque cabe destacar que los síntomas varían dependiendo del tipo de esclerosis múltiple y de la localización de las lesiones a nivel neurológico. Estos síntomas pueden ser graves o breves y pueden empeoran por determinados factores como la exposición al sol o el estrés. (9,10)
También cabe destacar que el 80% de los pacientes que sufren esta enfermedad durante los 10- 15 primeros años sufren problemas al caminar y en el equilibrio lo que aumenta el riesgo de caídas, caminan más despacio y tienen menos actividad muscular. (10)
La prevalencia de las diferentes comorbilidades específicas que aparecen de acuerdo con los signos y síntomas que padecen los pacientes con esclerosis múltiple, se muestran en la siguiente tabla:

TABLA 1. Prevalencia de las comorbilidades que sufren los pacientes con EM

2.1.5 Tipos
Existen varios tipos de la EM que se clasifican según el curso clínico de la enfermedad.

– EM Remitente-recurrente (EMRR): ocurre en el 85% de la población y tiene lugar de forma progresiva mediante cuadros agudos neurológicos que cesan de manera parcial o completa. En las fases iniciales puede no haber síntomas. Los brotes son impredecibles y pueden cursar con síntomas nuevos o ya conocidos, duran días e incluso semanas, cuando desaparecen pueden dejar alguna secuela o desaparecer totalmente. (1, 11)
– EM Progresiva Secundaria (EMPS): Se da en un 25% de la población, suele producirse como empeoramiento de aquellos pacientes que padecen la EM remitente-recurrente. Suele manifestarse 10-20 años después de la aparición de esta. Los síntomas neurológicos empeoran y producen secuelas. Por lo que, la discapacidad va empeorando a medida que pasa el tiempo. (1, 9, 11)
– EM primaria: se caracteriza por síntomas neurológicos progresivos sin cese, suelen ser síntomas motores como caminar. Un 15% de la población que padece este tipo de la enfermedad, suelen tener un subtipo que es la EM progresivo-recurrente caracterizado por el empeoramiento de los síntomas por medio de brotes ocasionales. (1)
– EM Progresiva Recurrente: es la menos común, dándose en un 3% de los pacientes donde la enfermedad progresa sin ninguna remisión. Se considera un subtipo de la EM primaria, en la EM progresiva recurrente, se aprecian menos lesiones cerebrales y espinales en la RM que en la EMRR. (1, 9)

2.1.6 Pronóstico
Existen una serie de factores que determinan el pronóstico de la enfermedad, como son:

– Edad: esta enfermedad afecta a personas con edades comprendidas entre los 20 y 40 años. Pero, su pronóstico depende de la edad de inicio, siendo de peor pronóstico la población cuyos síntomas aparecen en edades más tardías, es decir por encima de los 40 años. La edad media de inicio de la enfermedad es de 24 años en mujeres, en hombres en cambio tiene lugar a los 25. Si la enfermedad aparece en esta edad, será de pronóstico favorable. (12, 13)

– Género: en cuanto a este factor se ha demostrado que la prevalencia de la enfermedad es mayor en las mujeres pero el pronóstico es peor en el género masculino. (12)
– Deficiencia de Vitamina D: se ha demostrado que los niveles por debajo de 25 (OH)D dan lugar a mal pronóstico de la enfermedad asociado a un mayor número de recaídas y se ha demostrado que los suplementos de Vitamina D no tienen ningún efecto sobre estas. En relación con esto, aparece el factor de las latitudes, quiere decir que se ha demostrado que las zonas geográficas más próximas al Ecuador, reciben mucha luz solar, por lo que reciben mayores niveles séricos de Vitamina D y la incidencia de la EM en estas zonas es menor. En cambio, zonas como Canadá, Estados Unidos o Nueva Zelanda, reciben menos luz solar por lo que hay mayor incidencia y prevalencia. (12, 13)
– Topografía: se ha demostrado que lesiones en el tronco encefálico, incluso una mínima lesión, aumentan el riesgo de discapacidad y las lesiones en la médula espinal al inicio de la enfermedad aumentan las recaídas. Según el estudio de Tintoré en 2010, se ha demostrado que la combinación de lesiones en el cuerpo calloso, lesiones paraventriculares y lesiones infratentoriales, ubicadas en la base del tronco cerebral, aumentan el riesgo de sufrir una discapacidad a largo plazo. (11)
Tras el diagnóstico, la expectativa de vida es entre los 25-35 años dependiendo esta del curso de la enfermedad, el género y la edad de inicio principalmente. (1)

2.1.7 Diagnóstico
Actualmente, el diagnóstico de la EM sigue los criterios McDonald, donde la RM es una prueba fundamental. Estos criterios son clínicos, de laboratorio y la RM. (4)
El diagnóstico de esta enfermedad se realiza por medio de:

– Examen físico: se realiza mediante la exploración del equilibrio, visión, fuerza de las extremidades, coordinación o reflejos. (14)
– Punción lumbar: principalmente el objetivo es estudiar el Líquido Cefalorraquídeo que se encuentra rodeando la médula espinal y el cerebro. (14)
– Potenciales evocados: se colocan electrodos en la cabeza y se evalúan los impulsos del SNC. (14)

– Análisis de sangre: principalmente para descartar otro tipo de enfermedades. También se realiza para un diagnóstico temprano, y sirve de ayuda para predecir si un paciente que padece Síndrome clínicamente asilado puede evolucionar a EM. (14, 13)
– Resonancia magnética: Esta es la prueba más fiable, donde se pueden apreciar si realmente existen lesiones que se determinan por la existencia de placas o cicatrices con distintas localizaciones en el SNC, lo que dependiendo del área en la que se encuentre, provocara distintos síntomas y distinta evolución de la enfermedad. (3)

2.1.8 Tratamiento
Actualmente, no hay una cura definitiva para esta enfermedad. (1)

Pero el tratamiento va dirigido a prevenir discapacidades irreversibles, reducir la duración y gravedad de futuras recaídas. (4)
Se clasifican en:

– Tratamiento durante el Brote: se utilizan corticoesteroides, la hormona Adenocorticotropa (ACTH) y la plasmaféresis. Como corticoides se utiliza principalmente la Metilprednisolona, se administra 1-2 g Intravenoso (IV) durante 3-7 días, después se pasa a la administración oral de Prednisona durante 13 días. Los 4 primeros se administra una cantidad de 200 mg, los 4 días después 100 mg y se va disminuyendo 20 mg por día hasta retirar el fármaco. (9) A las 2-3 semanas de su administración se debe reevaluar al paciente para ver si los síntomas del brote se han remitido correctamente, en el caso de que no hayan cesado se administra de nuevo el tratamiento. Cuando los síntomas remiten definitivamente se realiza el seguimiento del paciente. (1)
Otra terapia es la plasmaféresis, que se realiza cuando los pacientes no responden al tratamiento. Consiste en separar y eliminar los agentes antiinflamatorios causantes de la EM. Lo que reduce la inflamación y en consecuencia la desmielinización. (4)
– Tratamiento dirigido a la modificación de la enfermedad: se utiliza principalmente fármacos como Natalizumab. Interferones, Azatioprina. Y para aquellos pacientes que no responden al tratamiento, se administra ciclofosfamida, pulsos de esteroides y Natalizumab. (9)

– Tratamiento dirigido a los síntomas: como hemos visto anteriormente, la EM causa comorbilidades que también tienen que ser tratadas como son síntomas urinarios, intestinales, cognitivos, pérdida de visión o déficit motores o ejecutivos que también tienen que ser tratados con sus fármacos correspondientes. (9)

Tabla 2: Tipos de Tratamientos en la EM

2.2 DETERIORO COGNITIVO

2.2.1 Definición
El deterioro cognitivo (DC) se define como un síndrome que se da principalmente en la población anciana y supone la alteración de la memoria y de las funciones cognitivas que afectan a la atención, lenguaje, orientación, funciones ejecutivas… lo que interfiere en las relaciones sociales y afecta a la autonomía del paciente haciéndose cada vez más dependiente de los demás. (15)
Se produce ya que a medida que la edad avanza, aparecen una serie de cambios biológicos en el cerebro y dan lugar a atrofia cerebral que es lo que se conoce como reserva cerebral o reducen el número de neuronas conocido como reserva cognitiva, provocándose así el deterioro cognitivo. (16)

2.2.2 Etiología

Entre los factores de riesgo encontramos como principal la edad avanzada debido a que actualmente a nivel mundial la población se encuentra muy envejecida lo que va acompañado de la aparición de este tipo de síndromes y demencias. (17)

Entre otros factores de riesgo encontramos:

– Bajo nivel educativo: se ha considerado uno de los principales riesgos evolucionando del deterioro cognitivo a una demencia posterior, esto, se relaciona con factores sociales como una escasa actividad social o personas que viven solas tienen mayor probabilidad de padecer DC. (17)
– Hipertensión arterial diagnosticada en pacientes entre los 65-70 años. En cambio, en pacientes mayores de 75 años se ha demostrado que una presión arterial sistólica (PAS) baja actúa como factor de riesgo, y por el contrario una PAS alta actuaría como factor protector. (18)
– Diabetes mellitus y obesidad se asocian también como factores de riesgo en el deterioro y la demencia. (19)

2.2.3 Epidemiología
La prevalencia de esta enfermedad a nivel mundial, se estima que se encuentra en torno a un 17,2-22,3% en la población mayor de 65 años. Mientras que, en los mayores de 85 años, la prevalencia mundial se estima en torno a un 25-45,3%. (18)
En cuanto a la población española se estima que en mayores de 65 años existe una prevalencia que oscila entre el 14,5-18.5% y en cuanto a la población mayor de 85 años, esta se encuentra alrededor de un 45,3%. (20)

2.2.4 Signos y síntomas
Como hemos dicho anteriormente los síntomas que caracterizan a este síndrome son: alteración en la memoria, atención, orientación, lenguaje disminución de la velocidad de procesamiento, o alteraciones en la marcha. También, afecta en gran parte a las actividades básicas (ABVD) y a las actividades instrumentales (AIVD) provocando así una pérdida de funcionalidad en el paciente. (21, 17)
Otros síntomas que produce este síndrome son los síntomas depresivos incluso a veces, estos pacientes en estadios moderados de esta enfermedad pueden tener episodios de depresión mayor. (21)

2.2.5 Diagnóstico
El DC se diagnostica por medio de la escala Mini-Mental State Examination (MMSE) pero que esta de positivo, no significa que el paciente ya esté diagnóstico de demencia si no que, a partir de ella, se realiza una evaluación donde se evalúa al paciente de forma oral y escrita. (17)
Para el diagnóstico, también se usan pruebas como Resonancia Magnética donde se visualizan lesiones en la sustancia blanca y en las distintas zonas del cerebro ya que hay estudios que refieren que lesiones en estas zonas suponen la disminución de la atención, del procesamiento de la información, alteraciones motoras como las producidas en la marcha. (15)

2.2.6 Tratamiento
El tratamiento ideal sería la prevención de este síndrome en la población anciana por medio de evaluaciones neuropsicológicas integrales para su detección temprana y mejora de la calidad de vida del paciente y de su cuidador. (15)
Una vez diagnosticado el deterioro cognitivo, el tratamiento va destinado a evitar su progresión hacia la demencia. (19)
Como tratamiento no farmacológico se recomienda principalmente la estimulación y el trabajo de la cognición por medio de la actividad física, estilo de vida y dieta saludable, control de factores que supongan riesgo cardiovascular como colesterol alto, hipertensión, diabetes… También se recomiendan las intervenciones en relajación como la terapia de mindfulness que se centra principalmente en mejorar la gestión de las emociones y reducir episodios de ansiedad y depresión ya que esta enfermedad supone una de las principales causas de discapacidad y dependencia en el anciano y en ocasiones supone una gran carga psicológica para los familiares o cuidadores. (21)
En cuanto al tratamiento farmacológico, se recomiendan fármacos como los inhibidores de la acetilcolinesterasa, Neuroprotectores, Vasodilatadores, Vitamina E… (19)

2.3 DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A ESCLEROSIS MÚLTIPLE
El deterioro cognitivo está muy presente en la EM y se ha demostrado en fases tempranas de la enfermedad. Un 50% de los pacientes con EM presenta deterioro cognitivo y este evoluciona con respecto al progreso de la EM. (22)
Puede aparecer en fases tempranas o tardías de la enfermedad y siempre influye negativamente en la calidad de vida del paciente. (23)
Se relaciona con esta, debido a que en la EM las alteraciones cognitivas afectan a la velocidad de procesamiento, la atención, funciones ejecutivas, pérdida de memoria a corto plazo, deterioro en la fluidez del habla o dificultad para completar tareas entre otras. En cambio, el deterioro cognitivo se relaciona con el volumen cerebral cuyo diagnóstico se hace mediante la resonancia magnética donde realmente se ve la atrofia cerebral existente. (22)
El deterioro cognitivo tiene lugar debido a la inflamación del SNC que se produce en la EM, esto da lugar a la desmielinización y la neurodegeneración producida por la pérdida axonal de sustancia blanca, por lo que la desinflamación del SNC supone la pérdida del volumen cerebral y como consecuencia tiene lugar la aparición del deterioro cognitivo. (23)
La aparición del DC y en consecuencia la disminución de esta reserva cognitiva ocurre cuando se produce un empeoramiento neurológico de al menos 30 días en ausencia de fiebre o infección, pero este, es difícil verlo sin una resonancia magnética ya que las lesiones que se localizan en el lóbulo frontal y en los temporales están relacionados con el deterioro cognitivo y la fatiga y las lesiones localizadas en la materia gris o en el tálamo se relacionan con la memoria visual o espacial y la disminución de la velocidad de procesamiento de la información. (23)
El deterioro cognitivo en la EM afecta mucho a la calidad de vida del paciente y tiene un gran impacto socioeconómico, por eso su diagnóstico es esencial para planificar las intervenciones terapéuticas para aliviar o disminuir los síntomas y prevenir su progresión. (24)

3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
– Estudiar y conocer las recientes investigaciones sobre el deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

– Relacionar la afectación del deterioro cognitivo con la esclerosis múltiple y conocer el diagnóstico y el tratamiento del DC en este tipo de pacientes.
– Analizar la relación que existe entre la reserva cognitiva y el deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis.
– Conocer los tipos de EM, el diagnóstico, la prevalencia y el tratamiento en estos pacientes.

4. METODOLOGÍA

4.1 METODO ELEGIDO

Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica narrativa sobre la enfermedad de la esclerosis múltiple y sobre como esta se relaciona con el deterioro cognitivo en los pacientes que la padecen. La finalidad principal es conocer cómo se relaciona, cuáles son las causas, cómo se trata y los cuidados que brinda la enfermería a los pacientes que sufren esta patología.

La búsqueda de información exhaustiva se llevó a cabo durante cuatro meses en su mayoría, de octubre de 2022 a Enero de 2023.

4.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN

En cuanto a los criterios de selección o filtros, se aplicaron los siguientes: respecto al idioma, se buscó tanto en inglés como en español, se estableció un rango de tiempo de 6 años hasta el momento actual (2018 -2023). Tras la aplicación de estos criterios, se llevó a cabo una selección de los artículos según su título y su resumen. A continuación, se realizó una lectura crítica de ellos para escoger los que mejor se adaptasen al trabajo según su contenido.

4.2.1 Criterios de inclusión

• El idioma elegido ha sido el castellano por ser la lengua materna y el inglés ya que la mayoría de los artículos se han encontrado en este idioma.
• La Población diana escogida ha sido mayor de 18 años sin tener en cuenta el sexo.

• Artículos de acceso gratis con texto completo.

• Adecuación de los artículos con los objetivos establecidos.

• Fecha de publicación posterior al año 2018 hasta el momento actual trabajar con información lo más actualizada posible.
• Publicaciones y artículos apoyados con evidencia y bibliografía científica.

4.2.2 Criterios de Exclusión

• Artículos científicos con fecha de publicación inferior al año 2016.

• Publicaciones sin evidencia científica o con información subjetiva.

• Documentos publicados en idioma distinto al español e inglés.

• Artículos buscados en distintas bases de datos pero que no se hayan encontrado a texto completo.
• Publicaciones de pago.

4.3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.

Para esta búsqueda se han utilizado diferentes bases de búsqueda bibliográfica online como son Pubmed, Google académico, ElServier, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Dialnet.
El gestor de referencias usado ha sido Zotero. También se ha obtenido información procedente de la Biblioteca de la Universidad de Castilla La Mancha, o artículos que se encuentran en la biblioteca de hospitales como el Hospital Nacional de Parapléjicos (HNP) o la del Hospital Universitario de Toledo (HUT).
Entre todos los artículos encontrados, se eligieron aquellos que tienen evidencia científica como pueden ser textos científicos, revistas online, libros, artículos y publicaciones con información relevante para este trabajo

4.4 PROCEDIMIENTO DE BÚSQUEDA.

El procedimiento, se ha realizado teniendo en cuenta los términos MESH y DESH, que se definen como:
– MESH: término que se creó en Estados Unidos, las siglas pertenecen a “Medical Subject Headings”. Se trata de un descriptor empleado por Medline y otras bases de datos biomédicas como Pubmed. Representa un tema específico a partir de un lenguaje común que muestra el contenido al que hace referencia este descriptor. Sirve como herramienta de acotación, lo que supone una búsqueda más precisa, efectiva y rápida de la información. Se actualiza anualmente. El idioma principal es en inglés. (25)

En este trabajo, como descriptores MESH hemos usados los siguientes: Self-efficacy, Perceived, Multiple, Sclerosis, Factors, Cognitive, Impairment, Patients, Reserve, Brain, Volume. La base de datos usada para estos descriptores ha sido Pubmed principalmente.
– DECS: significa “Descriptores en Ciencias de la Salud”. Fue creado en Latinoamérica. Se creó como traducción del MESH al portugués, español y francés. Se trata de un descriptor, que permite establecer una búsqueda de información científica relacionada con el ámbito de la salud, por medio de términos técnicos que permiten una búsqueda concreta, exacta y efectiva de la información. (26)
Los descriptores DECS empleados para acotar la búsqueda han sido: Esclerosis, Múltiple, Mielina, Signos, Síntomas, Diagnóstico, Deterioro, Cognitivo, Pronóstico, Reserva.

4.5 RUTA DE BÚSQUEDA.

La búsqueda del tema se ha llevado a cabo en bases de datos como Google académico, Scielo, Elsevier, Dialnet, Medline y Pubmed. Tras la aplicación de los descriptores anteriores, los operadores boleanos de unión con estas palabras, han sido: “AND”, “OR”, “WITH”, ”IN” Y “FOR” para conseguir los criterios de inclusión mencionados anteriormente.

El resultado de esta amplia búsqueda de artículos elegidos con respecto a los criterios anteriores se refleja en la siguiente tabla:
Tabla 3. BASES DE DATOS UTILIZADAS Y ARTÍCULOS SELECCIONADOS

5. RESULTADOS

A continuación, desarrollaré los objetivos del trabajo comentados anteriormente, el objetivo principal y los objetivos específicos.

5.1 RELACIONAR LA AFECTACIÓN EXISTENTE DEL DC CON LA EM Y CONOCER EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL DC EN ESTE TIPO DE PACIENTES.

El primer objetivo de este trabajo ha sido estudiar la relación existente entre la EM y el deterioro cognitivo. Para ello, como resumen de lo dicho anteriormente:
Un 50% de los pacientes con EM desarrolla DC ya que la EM se relaciona con la disminución de la velocidad de procesamiento, pérdida de atención, disminución de la memoria a corto plazo y de las funciones ejecutivas. En cambio, el DC afecta al volumen cerebral que puede estudiarse mediante pruebas como la resonancia magnética donde se visualiza la atrofia cerebral existente del paciente en ese momento. (22)

5.1.1 Relación entre el DC y la EM
El deterioro cognitivo aparece en la EM por la siguiente razón: lo que ocurre principalmente en la EM es la inflamación, que va a dar lugar a la desmielinización y la formación de placas desmielinizantes, y esto supone una pérdida de sustancia blanca y de sustancia gris. Cuando esto remite, se produce la desinflamación y como consecuencia produce la pérdida del volumen cerebral, lo que cursa con la aparición del deterioro cognitivo. (23)

Para centrarnos en la historia de cómo se ha llegado a relacionar el DC con la EM tenemos que destacar que, primeramente, desde 1877 Jean-Martin Charcot relacionó que los pacientes con EM tenían muy debilitada la memoria y sus conexiones neuronales funcionaban muy lentamente. (27)
Entre 1985 y 1995 diferentes estudios mostraron una prevalencia del 40% y 65% de relación del DC en pacientes con EM y aludieron a cómo afecta el DC en las Actividades básicas de la Vida Diaria (ABVD) del paciente. Además, estos estudios junto con el diagnóstico del DC mediante la Resonancia magnética hicieron que se demostrase su relación junto con otros factores como son la fatiga, la depresión o la ansiedad. (27)

Giovannoni en 2004, sostuvo que 10 años después del diagnóstico de la enfermedad de la EM, un 50% de los pacientes, progresan a EM secundaria que va acompañada de deterioro progresivo con alteraciones neuronales. (28)
En 2018, Reich definió la EM como una enfermedad autoinmune, inflamatoria y desmielinizante crónica del SNC que supone la neurodegeneralción y dará lugar posteriormente al DC. (29)

5.1.1.1 Epidemiología del deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple

Como hemos dicho anteriormente, la prevalencia del DC en pacientes con EM se encuentra en un 40-70% dependiendo del tipo de población a estudio y tiene un gran impacto con las ABVD instrumentales relacionadas con interacciones sociales, familiares y con la realización de tareas domésticas, empleo… (24)
Si lo comparamos con el estudio realizado en 2018 por Custodio y collagues puso de manifiesto que, los pacientes con EM progresiva tienen mayor probabilidad de desarrollar deterioro cognitivo. (27)

5.1.1.2 Dominios cerebrales afectados por el DC en pacientes con EM.

Como hemos dicho anteriormente, el DC afecta a la velocidad de procesamiento, memoria visual, funciones ejecutivas, atención y orientación principalmente. (27)
Además, su aparición, está influida por el curso de la enfermedad, el número de recaídas, el tratamiento, la evolución, el grado de discapacidad, y factores psicológicos como depresión o ansiedad entre otros. (28)
Existen estudios que demuestran que el síndrome radiológico aislado (SRA) que es aquel en el que el paciente se mantiene asintomático sin manifestar ningún síntoma en el examen físico, en cambio en la RM se muestran afectaciones claras de EM, se ha demostrado que un 27,6% de estos pacientes desarrollan DC comparándose con los pacientes que sufren EM remitente- recurrente. No hay un patrón común a los diferentes tipos de EM, pero es más probable el desarrollo del DC en pacientes con EM secundaria progresiva por factores como el tiempo de evolución de la enfermedad. (27)

En 2017, Filippi y collagues establecieron que los daños que se producen en el cerebro en los pacientes con EM, no solamente se producen en áreas cerebrales concretas, sino que también

tienen impacto sobre las conexiones por lo que se producen estos déficits motores o cognitivos. (30)

5.1.1.2.1 Partes cerebrales afectadas:

• Tálamo: aquí se encuentra la materia gris y se ha demostrado que pacientes con EM progresivas tienen una mayor pérdida de esta sustancia en regiones corticales, mientras que los que sufren de EM remitente-recurrente sufren esta pérdida en las regiones corticales. (27)
• Lóbulo frontal, parietal y temporales: si las lesiones están ubicadas en estas partes cerebrales, se verán afectadas principalmente la velocidad de procesamiento, cognición, funciones ejecutivas y memoria. (29)
• Hipocampo: está relacionado con la memoria y la orientación.

• Atrofia en los ganglios basales encargados principalmente del movimiento, pensamiento y aprendizaje.
• Atrofia en la corteza cerebral: parte del cerebro donde se procesa la información sensorial y el lenguaje. (27)

5.1.1.2.2 Dominios cognitivos afectados

Como hemos dicho anteriormente, hay diferentes funciones cognitivas afectadas por la esclerosis múltiple, a continuación, veremos en qué afecta y el por qué. (26) Cabe destacar que las siguientes funciones cognitivas están presentes en todas las etapas de la enfermedad incluso en el SRA donde el paciente se mantiene asintomático. Las funciones cognitivas más afectadas son las siguientes:
• Memoria: se encuentra afectada en un 40-60% de los pacientes. Principalmente su alteración se encuentra en la dificultad para adquirir información, para recodar un nombre o una historia. En la RM se relaciona con el grado de atrofia cerebral. (27) La memoria a largo plazo está afectada en un 40-65% ya que los pacientes con EM requieren de más repeticiones para alcanzar un determinado aprendizaje con respecto a los individuos sanos. (31)

• Funciones ejecutivas: afecta a un 15-20% de los pacientes. Se relaciona con actividades como llevar a cabo una agenda, gestionar actividades, controlar gastos relacionados con el dinero, por lo que está muy relacionada con las AVD. El área cerebral afectada en esta función es la conexión de SB y SG, además de la región fronto-parietal, encargados principalmente de este tipo de funciones. (27)
• Atención y velocidad de procesamiento de la información: Se ha demostrado que la velocidad de procesamiento es una de las principales alteraciones en estos pacientes. Un 20-25% de pacientes. Supone también la dificultad de llevar a cabo tareas que implican rapidez como las ABVD, leer, procesar información que acaban de ver o escuchar. En este dominio tiene gran importancia el volumen de lesiones de sustancia blanca (LSB) encargada de transmitir la información. (31, 27) Además factores como la depresión y la ansiedad empeoran también estas funciones. (28)
• Lenguaje: 20-25% de los pacientes. Se relaciona con la fluidez verbal, el área afectada es la memoria de evocación, que es aquella que permite recuperar información almacenada en las estructuras cerebrales del paciente, pero como la velocidad de procesamiento también está afectada impide que el paciente tenga una conversación fluida. (27)
• Funciones visuales: 10-20% de los pacientes. Principalmente afecta a la dificultad de reconocer objetos, caras, cálculo espacial lo que afecta principalmente a tareas como conducir ya que no se calculan bien las distancias. También influyen en las funciones visuales problemas del sueño y de apnea obstructiva. (27, 29)

Como resumen visual de las partes cerebrales afectadas por el DC y con qué funciones se relacionan, se ha creado la siguiente tabla:

Tabla 4. Funciones afectadas según las partes cerebrales dañadas.

5.1.2. Conocer el diagnóstico y el tratamiento del DC en pacientes con EM.

En primer lugar, comenzaremos recordando en qué consiste, sus causas y su tratamiento. La patología del deterioro cognitivo, se trata de un síndrome que supone la alteración de la memoria y afecta principalmente a las funciones cognitivas como pueden ser la memoria, el lenguaje, la atención, orientación… Esta alteración da lugar a la atrofia cerebral o disminución del volumen cerebral, lo que quiere decir que disminuye el número de neuronas. (16)
Su causa principal es la edad avanzada y el diagnóstico se realiza mediante la escala Mini-Mental State Examination (MMSE) y por medio de la resonancia magnética lo que muestra las lesiones cerebrales del paciente y la disminución de la sustancia blanca. (17)
El tratamiento de este síndrome está dirigido a evitar su progresión mediante buen estilo de vida, la estimulación de la cognición y la memoria, control de las enfermedades de base que tenga el paciente. Como tratamiento farmacológico se recomiendan los inhibidores de la acetilcolinesterasa, Vitamina E, Vasodilatadores… (21)

5.1.2.1 Diagnóstico del DC en pacientes con EM.

Actualmente, el DC se detecta mediante diferentes escalas entre las cuales se encuentran la Mini-Mental State Examination (MMSE), se trata de test sencillos que rápidamente detectan a aquellos pacientes con probabilidades de sufrir DC, lo que sirve como herramienta precoz para su tratamiento en fases tempranas de la enfermedad. (32)
Recientemente, se ha incluido un nuevo test, Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) se realiza en menos de 10 minutos. Ha sido validado en diferentes idiomas. Las capacidades cognitivas que se evalúan en este test son las siguientes:
• Capacidades visuales y espaciales, dibujando un reloj y copiando un cubo. En esta prueba, se evalúa mediante puntos el reloj dibujado, debe tener presente todos los números, las agujas y el contorno debe ser un círculo no distorsionado. (33, 34)
• Atención, concentración: mediante una secuencia de números que consiste en ir restando de 7 en 7. (33)
• Memoria a corto plazo, se dice a los pacientes 5 palabras que tienen que recordar pasados 5 minutos. En esta prueba, lo importante es repetir todas las palabras, el orden no importa. (33, 34)
La puntuación máxima que se obtiene con esta prueba, son 30 puntos, lo que no indica la presencia de DC. En cambio, una puntuación obtenida de menos de 26 puntos es indicativa de DC. (33)
Además, en estos test, el deterioro cognitivo, se diagnostica por medio de la RM, donde se ve la disminución del volumen cerebral por medio de técnicas de volumetría cerebral que evalúa la atrofia cerebral existente. (22)
Una de las causas que puede influir también en la aparición del DC en pacientes con EM se trata de las bajas concentraciones de Vitamina B12 y folatos, responsables del metabolismo de los ácidos grasos del SNC y del metabolismo de la Metionina. Estas bajas concentraciones, producen la formación de la S-Adenosilmetionina, que destruye en parte, a diferentes proteínas presentes en la vaina de mielina de los oligodendrocitos del SNC, esto provoca una disminución de las vitaminas y produce la inflamación y la desmielinización neuronal. Por lo que también puede usarse como prueba complementaria al diagnóstico una analítica de sangre que detecte los niveles de Vitamina B12. (35)

5.1.2.2 Tratamiento del DC en pacientes con EM.

Respecto al tratamiento de los déficits cognitivos en pacientes con EM no existe tratamiento farmacológico. (27)
Como parte del tratamiento de los déficits o alteraciones cognitivas, el tratamiento farmacológico no debe incluir solo estrategias de rehabilitación cognitiva, sino que también debe integrar programas con un enfoque multidisciplinar con un equipo amplio de profesionales donde se satisfacen los distintos ámbitos de adaptación del paciente, tanto a nivel físico, psíquico y social. (36)

5.1.2.2.1 Tratamiento no Farmacológico

5.1.2.2.1.1 Terapias de Autoeficacia.

Los pacientes con EM que empiezan a desarrollar DC encuentran una gran dificultad en la capacidad de aprender, concentrarse, tomar decisiones de la vida diaria. Estas dificultades producen grandes angustias y disminuyen el ánimo lo que afecta directamente a la calidad de vida de estos pacientes. (23)
En relación con esto, existen estudios que han demostrado el valor de la autoeficacia, que se define como la capacidad que tienen los individuos de lograr resultados que se pretenden, de tener éxito, de confiar en sí mismo. Se ha demostrado que la trabajar la autoeficacia por medio de terapias de autocuidado, promueve la autogestión y el funcionamiento saludable, por lo que se desarrollan menos depresiones y en consecuencia mejora la calidad de vida, la salud mental, el sueño, disminuye el estrés y el dolor. (23)

5.1.2.2.1.2 Rehabilitación cognitiva

Actualmente, los estudios sobre programas de rehabilitación neuropsicológica son pocos y muy recientes y se centran en el tratamiento de la atención, memoria, velocidad de procesamiento. (37)
De acuerdo con el estudio realizado en 2020 por Lázaro y collagues, desarrollaron un programa de tratamiento de neurorrehabilitación, donde además de la rehabilitación cognitiva, se incluían también terapia ocupacional, física, lenguaje, evaluación del entorno familiar. Como terapia

física, se realizaban ejercicios aeróbicos cinco veces por semana durante 30 minutos. En el ámbito cognitivo, se entrenaba la atención, concentración, lenguaje, velocidad de procesamiento, memoria visual y a largo plazo o la orientación. El estudio concluyó con resultado positivos, mejorando el estilo y la calidad de vida, la fluidez del lenguaje, ya que se presentó un mejor rendimiento si la rehabilitación cognitiva se trabajaba junto con el ámbito físico. (36)
Por otro lado, López Gutiérrez y collagues en 2021 realizaron un estudio con una población de 13 casos y 11 controles desarrollado en 3 meses durante 3 horas semanales, donde por medio de estrategias como el uso de agendas, alarmas sonoras, ejercicios en libros de texto demostró la mejoría de la calidad de vida ya que el uso de estas estrategias influye positivamente en la realización de las ABVD, también mejoraron las funciones ejecutivas y disminuyeron los síntomas depresivos. (37)

5.1.2.2.2 Tratamiento farmacológico

Fármacos con Interferón beta 1-b y beta 1-a han demostrado efectos favorables con respecto a los aspectos cognitivos del paciente con EM ya que supone la reducción de la atrofia cerebral común en el deterioro cognitivo. (27)

5.2 ANALIZAR LA RELACIÓN EXISTENTE ENTRE LA RESERVA COGNITIVA Y EL DC EN PACIENTES CON EM.

Según Stern en 2009 definió la reserva cognitiva (RC) como la capacidad que tiene el cerebro de tolerar los daños neuronales de la patología asociada, es decir de contrarrestar el impacto mediante mecanismos de defensa y seguir rindiendo adecuadamente. Se ha demostrado que hay una serie de factores que influyen en su aparición, como son: los años de escolaridad, el coeficiente intelectual, los años de vida profesional trabajados, la actividad física o las aficiones. (38)
Stern, dividió esta reserva en dos modelos. El modelo Pasivo que es el modelo de la reserva cerebral, que veremos posteriormente. Y el modelo activo, que es el modelo de la reserva cognitiva, este consiste en la capacidad para optimizar de forma eficiente los recursos por medio

de redes neuronales nuevas. Los factores protectores son el nivel educativo, el deporte, leer, o tocar instrumentos. (39)
Por otro lado, Modica y collagues en 2016 concluyeron que una mayor RC supone una mayor velocidad de procesamiento, en cambio, una mayor atrofia de sustancia gris supone la disminución de RC y por lo tanto mayor daño cognitivo. Es decir, que, en los pacientes con EM, la RC actúa como factor protector, es decir, una mayor RC disminuye el daño cognitivo. Estos resultados, coinciden con los datos obtenidos en el estudio realizado en 2019 por Gispert en donde se concluyó que la RC era un factor protector contra el DC en pacientes con EM. (38)
En 2017, Acosta González y collagues realizaron un estudio de 17 individuos a los cuales, se les realizó una RM, se les evaluó de manera individual mediante una entrevista de 30 minutos. El objetivo principal de este estudio consistió en determinar cómo influye la RC en los pacientes con EM. Por lo que los resultados, demostraron una relación indirectamente proporcional entre el ancho del tercer ventrículo y el volumen de sustancia gris. Es decir, para mayor reserva cognitiva, menor ancho del tercer ventrículo y menor volumen de sustancia gris. Por lo que se indica que los pacientes con buena RC utilizan de manera más eficiente sus recursos con respecto a aquellos con un nivel de RC menor. (29)
Otra relación encontrada en este estudio, que se solapa con estudios anteriores como el realizado en 2016 por Jiménez, R.M, fue que la RC actúa como modulador del rendimiento especialmente en ámbitos como la fluidez verbal y la memoria de trabajo. (29)
En el estudio de la reserva cognitiva en pacientes con EM investigado por Gispert en 2019 se observó que los pacientes con EM que tienen una mayor RC presentan mayor rendimiento cognitivo, lo que concuerda con estudios anteriores. Por lo que es muy importante identificar este factor en etapas tempranas de la enfermedad ya que se podría intervenir de forma precoz mediante terapias para retrasar el DC. En este estudio, también se demostró, la relación entre las estructuras cerebrales y la RC siendo mayor la RC en aquellos pacientes con conexiones más fuertes lo que produce mayor tolerancia de los daños producidos por la EM. (38)

5.2.1 La reserva cerebral en pacientes con DC.

Primeramente, este concepto lo desarrolló Satz en 1993, y después en 2002 Stern estableció que los déficits cognitivos que aparecen son consecuencia de que la atrofia cerebral ha superado un umbral crítico, a partir del cual surgen estos déficits. (38)

Antes hemos mencionado que Stern, dividió la reserva en dos modelos. El segundo modelo es el Pasivo, que es el modelo de la reserva cerebral, consiste en el mecanismo de compensación que desarrollan las estructuras cerebrales ante un daño cerebral. Se relaciona con el tamaño y el volumen del cerebro o las conexiones neuronales. Por lo que un mayor tamaño cerebral actúa como factor protector de desarrollo de DC. (39)
Según Arenaza-Urquijo, E.M y Batrés-Faz, D, en 2013, expusieron que la reserva cerebral es un concepto inestable que se va desarrollando y cambiando a lo largo de la vida del paciente, ya que los cambios cerebrales que se producen en el ámbito educativo, social y las actividades como leer, el deporte o tocar música suponen cambios continuos en las estructuras cerebrales. (29)
Sumowski realizó varios estudios a lo largo de los años cuyos resultados obtenidos concuerdan con los estudios realizados por Arenaza-Urquijo y collagues. En 2013, Sumowski demostró que, la reserva cerebral, se mide mediante el volumen intracraneal ya que el crecimiento cerebral que se produce en totalidad durante la vida del paciente se corresponde de manera directamente proporcional con el volumen intracraneal. Después en 2015 realizó otra investigación de la que formaron parte 40 pacientes con EM, donde se observó que, un mayor crecimiento cerebral a lo largo de la vida actuaba como factor protector del DC. (38)

5.2.2 Relación existente en la EM entre el volumen cerebral y la reserva cognitiva

Cómo ya sabemos, la disminución del volumen cerebral en pacientes con EM está presente como consecuencia de la inflamación que se produce debido a las placas desmielinizantes que se forman. Lo que supone la pérdida de sustancia blanca y materia gris. Después, cuando se desinflama, es cuando se produce la disminución del volumen cerebral. (40)
En cambio, la reserva cognitiva, consiste en la capacidad de optimizar u obtener el máximo rendimiento posible de compensación frente al daño cerebral usando redes neuronales no involucradas comúnmente. Para evaluar esta reserva cognitiva se utiliza un cuestionario que evalúa principalmente 4 áreas: trabajo, educación, ocio y actividad total. (40)
Si nos fijamos en pacientes pediátricos, es decir, menores de 18 años, afecta mucho más a nivel cognitivo que físico ya que el deterioro cognitivo puede darse y aparecer en ausencia de

discapacidad física, lo que provoca alteraciones en las habilidades lingüísticas y supone un gran impedimento de avance a nivel escolar. (32)

A continuación, se muestra una RM de un paciente con EM durante y después de una recaída con deterioro cognitivo. Durante la recaída, se inyecta un bolo intravenoso de 0,1 mmol/Kg de ácido gadolinio pentético y tras 5 minutos de su inyección, se produce la ruptura de la barrera hematoencefálica ya que las células T reactivas a la mielina entran en el SNC y producen la cascada de células T inflamatorias, proceso que provoca edema, inflamación, desmielinización y pérdida axonal. (32) Durante la recaída, se observan en la RM varias lesiones cerebrales observadas gracias a la inyección de gadolinio (flechas). Se identificaron un total de 13 lesiones, no todas se observan en esta imagen, las lesiones producidas no observadas indican una recuperación de la sangre al cerebro, aunque pueden persistir daños tisulares. (32)

Figura 3. Resonancia Magnética axial de un paciente durante y después de una recaída de EM.

5.3 CONOCER LOS TIPOS DE EM, EL DIAGNÓSTICO, LA PREVALENCIA Y EL TRATAMIENTO EN ESTE TIPO DE PACIENTES.

Como hemos dicho anteriormente, la EM se trata de una enfermedad crónica, neurodegenerativa y autoinmune que supone la destrucción de la mielina lo que impide la transmisión del impulso nervioso a las células de todo el organismo. (1)
Dependiendo de donde se encuentren estas placas desmielinizantes aparecerán diferentes signos y síntomas, aunque lo primero que se producirá será la inflamación. (2)
Según los síntomas y las regiones afectadas surgen diferentes tipos de EM como es la EM remitente-recurrente de evolución progresiva y con cese parcial o completo. Esta, puede evolucionar a EM secundaria progresiva que aparece por empeoramiento de la anterior. Otro tipo de EM es la primaria que está relacionada con la afectación de síntomas a nivel motor dando lugar a brotes ocasionales. Por último, encontramos la EM progresiva recurrente que es un tipo de EM que no remite. (1)
Esta enfermedad actualmente no tiene causa conocida. Su diagnóstico se realiza mediante el examen físico y pruebas complementarias como la resonancia magnética, es la prueba más fiable ya que informa sobre la localización de estas placas desmielinizantes. (3)
En cuanto al tratamiento, existen tres tipos de tratamiento, dependiendo para que se empleen. Para tratar los brotes, se utilizan corticoesteroides, como la Metilprednisolona, la Hormona Adenocorticotropa. En el caso de que el paciente no responda al tratamiento se utiliza la plasmaféresis. (9,4)
El tratamiento puede ir destinado a modificar la enfermedad, por lo que se utilizarían fármacos como los interferones sobre todo en EM Remitente-Recurrente y el Natalizumab. Si queremos tratar los síntomas producidos por la propia enfermedad, como pueden ser síntomas urinarios, intestinales o pérdidas de visión entre otros, se utilizaría el tratamiento propio de cada patología. (9)

CONCLUSIONES

La Esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, neurodegenerativa y autoinmune que supone la destrucción de la mielina de las neuronas por lo que no permite la transmisión del impulso nervioso al resto de células del organismo. Actualmente no tiene causa conocida. Su diagnóstico se hace mediante el examen físico y pruebas complementarias, especialmente la resonancia magnética. En cuanto al tratamiento, puede ir destinado a tratar los síntomas que causa la enfermedad, a modificar el curso de la enfermedad o el tratamiento de los brotes.
La mitad de los pacientes con EM desarrollan DC, que aparece como consecuencia de inflamación provocada en la EM que da lugar a la formación de placas desmielinizantes y supone la pérdida de SG y SB, cuando se desinflama, se produce la pérdida del volumen cerebral, lo que da lugar a la aparición del DC. El DC, provoca en el paciente la disminución de la velocidad de procesamiento, de la memoria y de funciones ejecutivas como la atención, orientación y lenguaje entre otras.
Un concepto que hemos desarrollado durante este trabajo ha sido la reserva cognitiva y cómo se relaciona con el DC. La RC consiste en la capacidad que tiene el cerebro de adaptarse a estos daños neuronales provocados por la EM. La RC depende en parte de factores como son los años de escolaridad, el coeficiente intelectual y la actividad física a lo largo de la vida entre otros. Se ha demostrado que una menor RC supone mayor atrofia de SG. En cambio, una mayor RC supone una mayor velocidad de procesamiento y un mayor rendimiento cognitivo, por lo que actúa como factor protector de la aparición del DC. Por lo que es muy importante identificar este concepto en etapas tempranas de la enfermedad para que pueda ser tratado precozmente para impedir su avance a DC.
En cuanto al diagnóstico del DC se realiza mediante escalas, la más común es la Mini-Mental State Examination (MMSE), donde se valoran las diferentes funciones cognitivas como son la orientación, la atención, las funciones ejecutivas, la memoria o el lenguaje. El diagnóstico también se realiza mediante pruebas complementarias como la Resonancia magnética donde se visualiza la disminución del volumen cerebral.

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