1. RESUMEN

La menopausia precoz es una etapa en la vida de la mujer mediante la cual se produce el cese de la menstruación de manera muy temprana, es decir, antes de los 40 años. Puede ser debido a distintas causas y es un proceso irreversible en el que presentará los niveles hormonales alterados y, además, no podrá quedarse embarazada de manera natural.
Como objetivo principal de esta revisión bibliografía se pretende realizar una búsqueda de artículos donde se recoja e identifique los signos y síntomas, factores de riesgo, diagnóstico, tratamientos, estrategias ante problemas de gestación y sexuales.
Para ello, los artículos se han obtenido de bases de datos como como Google académico, Pubmed, Dialnet, entre otros, mediante la utilización de los operadores booleanos; y guías clínicas o páginas webs oficiales. Resulto dificultosa debido a que la gran parte de artículos están destinados principalmente a la IOP o la menopausia a una edad correspondida.
La menopausia precoz requiere un estudio basado en la búsqueda etiológica y un diagnóstico diferencial, el cual asegure el cese permanente de la actividad ovárica. Por otro lado, se debe individualizar el tratamiento adaptando a la mujer con los distintos medicamentos si los necesita y principalmente aportando una educación adecuada, ya que se encontrará en una etapa de su vida activa y en muchos casos con interés de maternidad, por lo que dicho diagnostico cambiará radicalmente su vida.
En conclusión, existe poca bibliografía y programas especialmente dedicados a la mujer que tiene la menopausia antes de los 40 años y se debe facilitar tener acceso a la información suficiente sobre la menopausia y en especial en estos casos.

3. INTRODUCCION
LA OMS considera que la menopausia generalmente ocurre entre los 45 y 55 años y conlleva un conjunto de síntomas y signos tanto psíquicos, endocrinos como físicos marcados por la etapa en la que se realizan más cambios, la menopausia. Se trata de un acontecimiento que afecta a todas las mujeres y no puede considerarse como enfermedad. (1,2,3)
La menopausia precoz se trata del cese de la menstruación de forma permanente antes de los 40 años de edad debida a distintas causas genéticas, quirúrgicas, por tratamientos de quimioterapia, entre otras. En muchas ocasiones se ha considerado como patológica, sin embargo, no se debe tratar como tal si no realizar una educación y terapia adecuada. En el caso de que se produzca tras los 55 años, se denominaría menopausia tardía. (2,4)
El climaterio, se trata del periodo de transición y adaptación de una duración entre dos a ocho años antes de la menopausia hasta dos a seis años tras la última menstruación. En él encontramos distintas fases en las que se debe de hacer gran hincapié a la hora de realizar educación para la mujer: (4)
• Perimenopausia. Comprende los años previos a la menopausia y el año posterior a la última menstruación. En los años anteriores comienzan las manifestaciones biológicas, endocrinas y clínicas que indican que se aproxima la menopausia.
• Premenopausia. Periodo de 2 a 6 años antes de la menopausia.
• Menopausia. Fase en la que se manifiestan los síntomas y signos, incluyendo el último sangrado menstrual.
• Posmenopausia inmediata. Periodo desde la última menstruación hasta pasado un año.
• Postmenopausia establecida. Se inicia tras la última menstruación y podemos encontrar un incremento del riesgo de algunas enfermedades. (2)

3.1. MENOPAUSIA
La menopausia es una fase biológica de la vida de la mujer en la que se produce el cese de la actividad ovárica, diagnosticada una vez hayan trascurrido doce meses consecutivos de amenorrea. Esta es debido a la atresia de los folículos y el aumento de las hormonas FSH y LH con el consiguiente descenso de estrógenos, lo que ocasiona los numerosos síntomas en esta etapa como bochornos, osteoporosis, alteraciones genitourinarias, entre otras. (2,5)
Desde la antigüedad hasta comienzos del siglo pasado, la edad media de la menopausia se mantenía en 47 años, sin embargo, desde entonces se ha retrasado a la par del envejecimiento de la población. Se presenta en mujeres entre los 45 y 55 años, siendo en España la media entre los 46,7 y 50,1 años. (4,6)

Dependiendo de la causa por lo que es producido el cese de la actividad ovárica podemos encontrar:
• Menopausia natural o espontanea: cese permanente de la menstruación que ocurre de manera progresiva y gradual por el envejecimiento ovárico y no por una causa patológica.
• Menopausia artificial: Menopausia no producida de forma natural, si no debido a tratamientos quirúrgicos como histerectomías o extirpación de ovarios, tratamiento quimioterápicos o radioterápicos, los cuales destruyen las células germinales. Suele presentar mayores patologías o problemas por lo que requieren mayor atención. (2,3)
Es fundamental entender la menopausia no como una patología de la mujer si no como un punto en el continuo de las etapas vitales, ya que puede ocasionar numerosos problemas que desarrollen patologías durante su etapa de envejecimiento; por ello, se debe desarrollar una promoción de la salud y calidad de vida en dichas pacientes con la finalidad de prevenir las complicaciones y lidiar los síntomas y signos. Además, debemos de individualizar cada caso, ya que cada mujer tolerará la menopausia de una forma u otra. (3,4,5)

3.2. MENOPAUSIA PRECOZ, INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA O INSUFICIENCIA OVÁRICA PRECOZ
Cada mujer recibe una dotación de ovocitos durante el desarrollo fetal, a la 20 semana de gestación ya contienen entre 6 y 7 millones de ovocitos. Se produce la perdida de la mayoría de los folículos primordiales por apoptosis en la segunda mitad de la vida fetal quedando únicamente al nacer de 1 a 2 millones de folículos. La mujer en la pubertad posee entre 300 mil y 400 mil folículos y con los años reproductivos y los ciclos menstruales se va produciendo la atresia de estos. Un agotamiento total de estos dará consigo a la menopausia. (6)
Imagen 1: “Representación esquemática del número de folículos primordiales presentes en los ovarios y la calidad cromosómica de los ovocitos en relación con la edad femenina y los eventos reproductivos correspondientes” (6)

Fuente: Imagen obtenida de Tabares GG, Saldarriaga W, Hurtado L. Insuficiencia ovárica prematura. 2018;24. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/05/995649/003-insuficiencia- ovarica-prematura.pdf
En 1941, Fuller Albright por primera vez describió la triada clínica formada por amenorrea, niveles de estrógenos bajos en sangre y niveles de FSH y LH altos. A dicho cuadro se le han dado distintas denominaciones a lo largo de la historia, entre las que encontramos menopausia precoz o prematura, insuficiencia ovárica precoz, insuficiencia ovárica prematura, fallo ovárico precoz o insuficiencia ovárica primaria. Dependiendo de la bibliografía podemos encontrar un término u otro, sin embargo, la gran mayoría coinciden en el que término más indicado es la insuficiencia ovárica primaria. (7)
Realizando una revisión bibliográfica de la diferencia entre distintos conceptos, el Dr. Lawrence M. Nelson basándose en la evidencia propuso que el término más preciso era el creado por Fuller Albright. Argumentando que era un concepto menos estigmatizado, debido a que se trata de un continuo deterioro de la función ovárica pero no tiene por qué ser irreversible. Este término se diferencia de la menopausia en que la función ovárica es impredecible y variable en aproximadamente en el 50% de los casos, incluso el 5-10% de las mujeres tras el diagnostico consiguen quedarse embarazadas. (8)
El colegio americano de obstetricia y ginecología y la asociación española para el estudio de la menopausia coinciden de igual forma en el uso de IOP exponiendo argumentos similares a Nelson. Se trata de un término más adecuado debido a que no se trata de un cese de la función folicular de forma permanente si no que es intermitente e impredecible y en numerosas ocasiones dichas mujeres pueden volver a menstruar e incluso a gestar tras el diagnóstico e incluso tras 8 años de amenorrea. Sin embargo, la menopausia precoz es un agotamiento de los folículos en la mujer, por lo que es permanente y la mujer no volverá a gestar. (9,10)
Por otro lado, la guía clínica de la sociedad española de fertilización, dependiendo del momento en el que cesa la actividad ovárica recibe una nomenclatura distinta. Aplicamos insuficiencia ovárica prematura cuando tiene lugar antes de los 40 años y menopausia precoz cuando ocurre antes de los 45 años. En este caso, se prefiere usar el termino de insuficiencia ovárica prematura. (11) Finalmente, La menopausia precoz y la IOP comparten la disminución de la reserva ovárica (depleción de los folículos primordiales funcionales) y la perdida de la función ovárica (disminución ovárica folicular). Ambas presentar amenorrea de al menos 4 meses acompañada de una elevación de las hormonas foliculoestimulantes y descenso de los estrógenos mínimo en dos ocasiones, en mujeres de menos de 40 años, sin embargo, hablamos de IOP cuando se trata de un proceso reversible en la que podría existir funcionalidad ovárica intermitente e impredecible incluso en el 50% de los casos, ovulaciones espontaneas en el 20% y entre el 5-10% incluso permitir la gestación.

Sin embargo, la menopausia precoz es el cese de la actividad ovárica permanente con amenorrea irreversible e imposibilidad de fecundación. En este último caso es de especial importancia un diagnóstico diferencial lo menos tardío posible para evitar las posibles consecuencias por la disminución de estrógenos. (6)
Ambos problemas de salud se tratan más allá de los síntomas físicos, haciendo hincapié en los problemas psicológicos y sociales, por lo que se debe de proporcionar una atención holística a la mujer. Comparadas con la población general, tienen mayor riesgo de padecer enfermedades óseas, cardiovasculares y de salud mental, ya que experimentan más sentimientos de estrés, depresión, ansiedad, entre otros. (7)
En cuanto a la sintomatología, en la mayoría de los casos lo más destacable es la ausencia de menstruación o la búsqueda fallida de fecundación. Todo ello puede ir acompañado del cuadro clínico que puede ocasionar un descenso de estrógenos, es decir, síntomas y signos asociados a la menopausia y de tal forma dicha disminución ocasiona de manera directa el riesgo de sufrir patologías como enfermedades cardiovasculares o disminución de la densidad ósea. En el caso de la insuficiencia ovárica primaria, al no tratarse de un proceso permanente tiene alto riesgo de padecer la clínica nombrada anteriormente, sin embargo, como muchas de ellas vuelven a recuperar el ciclo menstrual normal y con ello un aumento de estrógenos en sangre, los síntomas y signos disminuirían. Por el contrario, en la menopausia precoz se debe de prestar atención con una visión persistente en el tiempo, siendo asi su tratamiento más enfocado a las complicaciones que puedan manifestarse en el futuro. (10,12)
En cuanto a la etiología, puede ser variable. Esta la clasificaremos mayoritariamente en causas de origen espontaneo incluyendo en estas las idiopáticas, genéticas, autoinmunes, infecciosas o metabólicas y las causas iatrogénicas entre las que encontramos la menopausia producida por quimioterapia, radioterapia, cirugías, medicamentos o causas ambientales. (10,13)
El diagnostico de menopausia precoz en cuanto a insuficiencia ovárica primaria es muy importante para este grupo de mujeres, ya que de ello dependerá que la mujer pueda conservar la esperanza de fecundación y menstruar o enfocar la educación en un alivio de síntomas y signos. (6,14)

3.3. EDUCACION PARA LA SALUD
La educación para la salud se trata de distintos procesos educativos que buscan promocionar conductas positivas y favorables, promoviendo cambios en el contexto social y ecológico y cambiando comportamientos y actitudes frente a enfermedades y sus causas. Incluye un enfoque holístico del paciente, analizando todos los ámbitos tanto biológicos, sociales y psicológicos de la persona, incluyendo de tal forma el contexto social y ecológico en el que habitan. En este proceso se asume la trasferencia de información del personal sanitario hacia los pacientes. (15,16)

Cuando hablamos de empoderamiento se trata de una forma de aumentar la autonomía y la forma de participación de los pacientes mediante la toma de decisiones relacionadas con su propia salud, asumiendo asi su responsabilidad en las resoluciones y acciones que afectan a su salud. (16)
De acuerdo con la OMS, la enfermería se trata del primer eslabón y punto de contacto entre la persona y el sistema de salud, por lo que debe contar con estrategias y competencias definidas y estructuradas para cumplir los distintos objetivos, con el propósito principal de ofrecer cuidado y atención de calidad a la población. (16)
La Eps en este caso por el equipo de enfermería puede desarrollar un papel de gran importancia en la vida de las mujeres con menopausia precoz; desde la primera consulta en la que se realiza una entrevista con escucha activa, analizando todas las esferas de la paciente con la intención de encontrar las estrategias necesarias para que en esta etapa pueda desarrollar sus actividades y funciones de manera habitual. La autonomía tiene que ser un eslabón principal, proporcionando a la mujer la información necesaria para la prevención y promoción de la salud, lo cual resultara eficiente en resultados futuros de este proceso extenso en el tiempo.

4. OBJETIVOS
El objetivo general es realizar un análisis de las estrategias de afrontamiento de la menopausia precoz mediante una revisión bibliográfica. La menopausia se trata de un proceso en la vida de la mujer en la que pueden aparecer numerosas patologías y se produce el cese de la reproducción, por ello, cuando ocurre en mujeres de edad menor se debe de adecuar una educación y dichas estrategias a este grupo de edad con ayuda de las intervenciones de enfermería.
En cuanto a los objetivos específicos podemos encontrar:
– Describir los signos y síntomas más frecuentes, los factores de riesgo y el diagnóstico en un grupo de edad tan temprana.
– Analizar los tratamiento farmacológicos y no farmacológicos ante el cuadro clínico de la menopausia precoz.
– Identificar estrategias de educación sexual en la menopausia precoz.
– Estudiar los diferentes tratamientos para afrontar el deseo de gestación en la menopausia precoz.

5. METODOLOGIA
La metodología de esta revisión narrativa ha sido basada en una búsqueda exhaustiva en las distintas bases de datos, libros, artículos y publicaciones relacionadas con la menopausia precoz.
La búsqueda de la bibliografía necesaria se limitó a 10 años atrás, a excepción de un documento de gran interés por su contenido valioso.

5.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN
La elección y revisión de material se ha realizado teniendo en cuenta unos criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
• Material de acceso gratuito de forma completa.
• Artículos relacionados.
• Fecha de publicación con antigüedad inferior a 10 años a excepción de un artículo.
• Publicaciones en castellano principalmente y en inglés.
• Guías clínicas con evidencia científica.
Criterios de exclusión
• Documentos cuya fecha antigua al rango de años elegidos para el estudio.
• Documentos en los cuales no sea principalmente el tema de la menopausia precoz, insuficiencia ovárica primaria o menopausia.
• Documentos con coste adicional o incompletos.
• Material con idioma distinto al ingles o español.
• Artículos sin la suficiente evidencia científica o de información subjetiva de un autor.

5.2. FUENTES DE INFORMACION
La búsqueda de esta revisión bibliográfica narrativa se realizó desde noviembre del 2022 hasta abril del 2023. En total, fueron usados 37 artículos y muchos de la bibliografía que se descartó fue en su mayoría por antigüedad o por estar centrado en conceptos distintos a la menopausia precoz. Estas fueron algunas de las estrategias llevadas a cabo en la búsqueda de información:
– Entre las bases de datos utilizadas encontramos:
o PUBMED
o MEDLINE
o SCIELO
o GOOGLE ACADEMICO
o UP TO DATE

o DIALNET.
– Búsqueda en biblioteca
– Webs oficiales
– Guías clínicas

5.3. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA
En cuanto a los descriptores usados en las distintitas bases de datos, utilice en especial “AND” con
la finalidad de unir los distintos términos a buscar.
Los operadores booleanos usados tanto en español como en inglés fueron: “menopausia”, “menopausia precoz”, “menopausia temprana”, “menopausia prematura”, “menopausia temprana”, “insuficiencia ovárica primaria”, “insuficiencia ovárica temprana”, “insuficiencia ovárica precoz”, “falla ovárica precoz” “enfermería”, “cuidados de enfermería”, “educación para la salud”. Tras la aplicación de los operadores nombrados anteriormente se realizó una lectura del título y resumen, haciendo asi una elección de los más adecuados. Especialmente los artículos fueron encontrados por las palabras clave de “menopausia”, “menopausia precoz” e “insuficiencia ovárica primaria”.
Tabla 1: Tabla explicativa de las bases de datos de las cuales se han obtenidos los artículos obtenidos para la elaboración.

6. DESARROLLO

6.1. SIGNOS Y SINTOMAS
En la mayoría de los casos de mujeres de este rango de edad, lo más destacable es la ausencia de menstruación o la creencia de esterilidad. El cuadro clínico de la menopausia esta principalmente basado en consecuencias tempranas de una disminución de los niveles de estrógenos, las cuales nombraremos posteriormente.
Los síntomas y signos de la mujer menopaúsica precoz son prácticamente iguales a los de la mujer con menopausia natural a una edad correspondida, añadiendo los problemas psicológicos que puede ocasionar el diagnostico en esta edad no correspondida.
Alteraciones en los ciclos menstruales
Los cambios e irregularidades en la menstruación son la principal señal de la llegada de la menopausia, siendo los más llamativo y motivando a la mujer menor de 40 años a acudir a la consulta. La ausencia de menstruación puede ocasionarse de distintas formas y es de gran dificultad saber cuándo será la última regla. Pueden experimentar distintas formas en la desaparición de sangrados al igual que en la menopausia normal. (5, 10)
– Finalización repentina y brusca. Se trata del cese de la menstruación de manera repentina, sin previo aviso en una mujer con ciclos menstruales periódicos y regulares. Esta forma es poco frecuente, ya que los ovarios dejan de funcionar de forma brusca.
– Finalización gradual. Forma más frecuente. Se disminuye de forma progresiva la duración y cantidad del flujo menstrual. Los periodos menstruales se vuelven menos frecuentes y más cortos. Como los ovarios continúan produciendo estrógenos en pequeñas cantidades, los síntomas asociados a la disminución de esta hormona son más leves.
– Finalización irregular. Se trata de periodos totalmente irregulares. Al principio el flujo puede

ser abundante, después más ligero e incluso alternando con otras menstruaciones insignificante. Además, el número entre periodos puede aumentar o disminuir y cuando parece que es el último sangrado, volver a menstruar de nuevo hasta que en definitiva los ovarios dejan de ovular y menstruar.
La menopausia en edad correspondida se diagnostica tras 12 meses sin menstruación, sin embargo, en el caso de la menopausia precoz a no ser que se haya producido por una causa evidente, se deben realizar distintas pruebas que confirmen la menopausia precoz, distinguiéndola de la insuficiencia ovárica primaria y la posible aparición de menstruación en un futuro.
Cuadro clínico asociado a la disminución de estrógenos
El síndrome climatérico, es decir, el conjunto de signos y síntomas puede aparecer meses antes de que cesen las menstruaciones y suele permanecer durante 2 a 5 años. De esta forma la mujer padece una serie de problemas asociados al hipoestrogenismo. En primer lugar, la disminución de esta hormona dará a lugar a sofocos, sudores nocturnos, cambios de humor, insomnio, sequedad vaginal, entre otras y a medida que pase el tiempo, se desarrollaran una serie de consecuencias asociadas a la disminución de esta. Para valorar la severidad clínica, una escala usada es el índice de Blatt- Kupperman donde se valora tanto el síntoma como su intensidad. (5).
Sofocos
Los sofocos constituyen el síntoma más común y angustiante en la menopausia natural, ocurriendo en el 80% de los casos, por lo que en la menopausia precoz también ocurrirán y más aún cuando es debida a la ausencia de menopausia repentina y brusca por factores quimioterápicos o tras extirpación quirúrgica. (13, 19)
Este síntoma, el cual la mujer refiere que es bastante molesto, es ocasionado por la vinculación de los receptores de serotonina al centro termorregulador de la mujer en el hipotálamo, dando a lugar a una vasodilatación periférica inapropiada con aumento del flujo sanguíneo cutáneo. (1)
Se produce una sensación repentina y abrumadora de calor intenso, acompañada por enrojecimiento de la piel principalmente en las zonas de la cabeza, cuello, rostro y zona de arriba del tórax. Además, la mujer presenta sudoración, sensación de ansiedad y palpitaciones, por lo que se convierte en uno de los síntomas más incomodos y molestos.
El número de sofocos es variable y su intensidad y frecuencia es individual, aunque por lo general suelen durar de 2 a 5 minutos. Con el tiempo, estos irán desapareciendo o al menos disminuyendo su frecuencia e intensidad. Son más comunes durante la noche, denominándose asi “sudores nocturnos”. (5, 13, 19)

Alteración del sueño
Los trastornos del sueño como insomnio son también muy frecuentes, debido a que los sofocos tienen mayor frecuencia por las noches y los niveles de progesterona disminuyen, dicha hormona entre sus funciones encontramos favorecer la conciliación del sueño, por lo que en esta etapa alrededor de la menopausia las mujeres podrían ocasionar problemas en el sueño dando a lugar a trastornos cognitivos o afectivos resultantes de la falta de sueño. En mujeres menores de 40 años los distintos trastornos con el sueño puede ser un síntoma importante en su día a día. (13, 19) Alteraciones en las relaciones sexuales
– Dispareunia: Dolor genital que se manifiesta en una relación sexual (20)
– Sequedad vaginal: al no producir lubricación puede ocasionar dolor en la penetración o dispareunia, lo cual dará a lugar a incomodidad en la mujer. (19)
– Disminución del deseo sexual: no ocurre a todas pero la disminución de estrógenos disminuye la predisposición para el acto sexual, haciendo asi que no se produzca el deseo.
Muchas situaciones son desencadenadas por otros factores como la sequedad vaginal o los propios cambios de humor, dando a lugar a una situación de dispareunia. Es importante, mostrar atención a la salud sexual, ya que en este rango de edad resulta importante para la mujer. (19)
Dolor en articulaciones
Otra función de los estrógenos es la capacidad antiinflamatoria, por ello en la menopausia pueden aparecer dolores articulares. En la menopausia precoz, la mujer menor de 40 años por lo general tiene una vida activa en la que diariamente necesita su cuerpo para desarrollar las distintas actividades, por lo que un dolor articular puede resultar un gran problema en su vida. (19) Aumento de peso
Esto es debido a numerosos factores, entre ellos en los cambios hormonales nuestro cuerpo tiende a acumular grasa. Por otro lado, el cambio emocional puede hacer a la mujer comer con más ansiedad y más cantidad (19).
Cambios en el estado de animo
Tanto si la mujer es consciente o no del diagnóstico de menopausia precoz, los cambios de humor repentinos y sentirse más irritable es algo común en la menopausia, al igual que ocurre en los periodos menstruales. Junto con los distintos factores estresantes como es la ausencia de menstruación o la búsqueda de fecundación, puede dar a lugar a más cambios psicológicos en esta etapa de la vida. (19)

Alteraciones en la orina.
La menopausia puede ocasionar atrofia urogenital y debilidad del diafragma urogenital, dando a lugar a carúncula uretral, disuria y perdida de orina como de urgencia o incontinencia de esfuerzo al presionar la zona del abdomen, al reírse o al toser. Además, ligado a las perdidas, el riesgo de cistitis o infecciones aumenta. En la mujer con menopausia precoz en su día a día en actividades básicas como es trabajar o hacer deporte las pérdidas de orina resultan muy incomodas. (13, 19)

6.2. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la menopausia natural a la edad correspondida es principalmente clínico y debe cumplir los criterios diagnósticos, entre los que encontramos amenorrea de más de 12 meses de evolución, a pesar de que en otras bibliografías consideran suficientes 6 meses con síntomas muy claros, niveles de FSH superiores a 35-45 Ui/i o mujeres con histerectomía sin anexectomía. En este caso, la mujer es mayor de 40 años y es más esperable la etapa del climaterio, sin embargo, en mujeres de edad menor se debe de realizar un estudio más detallado. (5)
Desafortunadamente, no existe un marcador especifico. Tanto en el juicio de la menopausia precoz como de la insuficiencia ovárica, es necesario establecer la triada formada por amenorrea, mujer con edad inferior a 40 años y niveles séricos elevados de la hormona FSH y disminuidos del estradiol, lo cual dará a lugar en muchas ocasiones a la sintomatología correspondiente a la disminución de esta última hormona. (6,10,13)
Se deben de tener en cuenta las diferencias entre menopausia precoz e insuficiencia ovárica a la hora de diagnosticar un problema u otro de salud, ya que en el caso de diagnosticar menopausia precoz la mujer perderá completamente la posibilidad de gestar y volver a menstruar, sin embargo, en la insuficiencia ovárica primaria es posible que tenga los niveles alterados de dichas hormonas, pero ciclos espontáneos debido a que tienen función ovárica intermitente.
Pruebas de diagnóstico
Ante la sospecha, es necesario realizar distintas pruebas para su diagnóstico:
– Historia clínica. En ella incluiremos antecedentes familiares de insuficiencia ovárica primaria o menopausia precoz, enfermedades autoinmunes, edad de la menarquia, edad de la menopausia materna. También será destacables los embarazos, síndrome del ovario poliquístico, anomalías tiroideas, anticoncepción, entre otros.
– Síntomas y signos entre los que destacan sudores o sofocos, palpitaciones, cambios de humor o sequedad vaginal.

– Test de embarazo: En otras ocasiones, un motivos principal por los que la mujer busca ayuda es por la ausencia de reglas por lo que ante una mujer con amenorrea menor de 40 años debemos de descartar el posible embarazo.
– Exploración física general y exploración ginecológica.
– Pruebas de laboratorio
o Niveles séricos de E2 (estradiol) bajos y niveles séricos de FSH (hormona foliculoestimulante) mayores de 40 UI/L la cual aumentará debido a la disminución de E2. Se deben medir en dos ocasiones separadas con al menos 4 semanas de intervalo.
o Hormona de la prolactina y alteraciones de la función del tiroides con las correspondientes hormonas T3, T4 y TSH. Un aumento de dichas hormonas podría ser causa de la amenorrea al igual que los cambios de peso y el estrés.
– Ecografía transvaginal:
o Realización de recuento de folículos antrales, los cuales nos pueden proporcionar información sobre la reserva ovárica.
o Endometrio lineal o fino.

Pruebas complementarias
En función de cada caso, se recomendará:
– Estudio genético y cromosómico: recomendado en mujeres con antecedentes de familiares de síndrome X frágil, retraso mental, demencia, IOP familiar.
– Enfermedades autoinmunes: anticuerpos antiovaricos, adrenocorticales y/o esteroidogenicos.
– Estudios para descartar causa infecciosa y en caso de sospecha se realiza cultivo o serología.
– Estudio de la reserva ovárica
o Marcadores bioquímicos: determinación de la hormona antimulleriana (AMH). Se trata de un excelente marcador de la reserva ovárica, ya que es un reflejo de la actividad folicular.
o Marcadores ecográficos: volumen ovárico, numero de folículos antrales o el flujo de la arteria uterina.
o Test dinámicos: fármacos habituales en la estimulación ovárica (el clomifeno, la FSH exógena o los análogos de la GnRH) para medir la variación de FSH, E2 o inhibina. No aporta mayores beneficios respecto a los anteriores.
(6, 10, 13)

6.3. ETIOLOGIA
Las causas en la mayoría de las ocasiones son desconocidas tanto en la insuficiencia ovárica primaria como en la menopausia precoz, no obstante, podemos clasificarlas en causas espontaneas y causas iatrogénicas. Se siguiere que son debidas al agotamiento temprano de los folículos, bloqueo de la maduración folicular o una destrucción acelerada de la reserva de estos. (6)
Origen espontaneo
– Idiopática: aproximadamente el 50% de los casos es de origen desconocido.
– Genética: La mayoría de las causas genéticas son secundarias a efectos debidos al cromosoma X por monosomias o por permutación del gen FMR1. En la región 5´del gen nombrado anteriormente existe los nucleótidos CGG que se repiten entre 6 y 55 veces. Cuando la repetición oscila entre 55 y 200 se trata de una permutación, la cual registra hasta un 25% de insuficiencia ovárica primaria y menopausias precoces. Esta alteración repetitiva y algunas características genéticas podrían ocasionar distintas enfermedades las cuales se ven relacionadas con la llegada temprana de la menopausia:
Disgenesia gonadal pura: presencia de gónadas atróficas Trisomía 18 y trisomía 13.
Síndrome de Turner: dotación folicular inicial normal, sin embargo, se produce un agotamiento de folículos acelerado.
Hereditario – Familiar: Si la madre ha tenido una menopausia precoz, existen más posibilidades de que la hija la padezca.
(10,13)
– Autoinmune: Las causas más comunes son enfermedades en la tiroides, hiperparatiroidismo y la enfermedad de Addison. Las biopsias ováricas pueden mostrar folículos con linfocitos y células plasmáticas. Varios estudios sugieren que muchos de los casos se deben al resultado de la acción directa de la autoinmunidad sobre los ovarios. (7, 13)
– Infecciosa: Las paperas son la causa de infección más común, junto a la tuberculosis pélvica.
– Metabólica: Déficit de galactosa 1 fosfato-uridil-transferasa (galactosemia), déficit de carbohydrate-deficient-glycoprotein, déficit de 17alfa hidroxilasa (no se desarrollan los caracteres sexuales secundarios ni respuesta del ovario a las gonadotrofinas) y mutaciones del gen de la aromatasa. (10)
Origen iatrogénico
– Quimioterapia Y Radioterapia: En las mujeres jóvenes y en edad reproductiva, los canceres más comunes son el de mama, los melanomas, cuello del útero, linfomas no-hodgkin y las leucemias. Los fármacos citotóxicos pueden producir un daño irreversible en los ovarios,

limitando el número de células germinales e imposibilitando su regeneración.
En la radioterapia la reducción depende de la edad de la paciente, dosis recibida y localización del tumor. Por otro lado, en cuanto a la quimioterapia depende del tipo de fármaco, su dosis y la edad del paciente. Cuanto más alta sea la dosis y mayor sea la edad de la mujer, el daño incrementa.
Los agentes alquilantes no necesitan la proliferación celular. Son más dañinos sobre los ovocitos y las células de la granulosa, incrementando los mecanismos de apoptosis. En cuanto a las antimetabolitos actúan sobre la división celular, siendo menos tóxicos, estos son por ejemplo el metotrexato o mercaptopurina
– Embolización de vasos pelvianos
– Cirugías. Principalmente la ooforectomía bilateral y la histerectomía, las cuales darán a lugar a la menopausia. En el caso de la histerectomía no total, los ovarios pueden seguir produciendo hormonas. (17)
– Medicamento: La terapia prolongada con GnRH puede conducir incluso al fracaso y la supresión ovárica. (13)
– Causas ambientales: Existe dificultad para establecer relaciones causales con los tóxicos ambientales, sin embargo, hay sustancias capaces de alterar las hormonas y deteriorando la función ovárica. Algunas de estas son los pesticidas, productos químicos industriales, disolventes y el tabaco.
Numerosos hallazgos explican la asociación entre fumar y la presencia de menopausia temprana debido a los hidrocarburos que contiene el humo de este. Produce un envejecimiento del ovario al acortar las fases lúteas del ciclo.
(10,13)

6.4. COMPLICACIONES
Podemos encontrar distintas alteraciones que coinciden con la menopausia, las cuales no se tratan de problemas específicos de esta pero pueden causar un factor de riesgo muy importante, en especial en la mujer que padece menopausia precoz. No siempre tiene importancia, pero se deben de tener presentes para evitarlos. Entre estos problemas encontramos principalmente la osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.
Osteoporosis
La osteoporosis se trata de la pérdida de la masa ósea y deterioro microarquitectonico del tejido óseo. Con la edad, la masa ósea disminuye en todos los humanos, sin embargo, en la menopausia ocurre un descenso brusco del transcurso de la esta debido al hipoestrogenismo. Esta enfermedad trae consigo el incremento de la fragilidad en los huesos, aumentando asi el riesgo de fracturas, en

especial a la cadera o cuello del fémur y las vértebras.
Cuanto más joven sea la mujer, mayor posibilidad tiene de desarrollar OP. En la menopausia precoz, lo normal es que haya alcanzado su pico de masa ósea, sin embargo, en el caso contrario podría ser crítico. (10, 13, 19)
Identificamos distintos factores que aumentan el riesgo de padecer o agravar la OP:
– Menopausia precoz
– Influencia genética. Antecedentes familiares.
– Mayor riesgo en raza blanca
– Masa pico insuficiente
– Persona delgada
– Medicamentos y enfermedades. Aumenta el riesgo si se padece artritis reumatoides, enfermedad de Cushing, diabetes, problemas de tiroides, tratamiento con corticoesterioides.
Por el contrario, podemos encontrar distintos factores que pueden ser modificados para la prevención de osteoporosis entre los que encontramos evitar dieta pobre en calcio favoreciendo asi una mayor masa ósea, ejercicio físico y eliminación de abuso de alcohol y tabaquismo. Un diagnóstico precoz también puede evitar la pérdida de masa ósea. (15, 19)
Problemas cardiovasculares
Los estrógenos se tratan de unas hormonas esteroideas sexuales con características de cardioprotección. Gracias a esta se produce una prevención de las enfermedades cardiovasculares, función endotelial adecuada, disminuye los triglicéridos en sangre y es capaz de regular el colesterol aumentando el HDL y disminuyendo el LDL. (10, 13, 19)
De esta forma, en la menopausia sea precoz o no, al producirse un hipoestrogenismo, paralelamente aumenta el riesgo de padecer problemas cardiovasculares entre los que encontramos, mayor riesgo de cardiopatía isquémica, angina de pecho e incluso el aumento de la mortalidad. Además, se produce en muchos casos un aumento de la grasa visceral con tendencia a la obesidad y resistencia a la insulina. (13, 15, 19)
La menopausia precoz se asocia a una disminución de manera más brusca del nivel de esta hormona y el riesgo aumenta a edades más tempranas un 3%, por lo que es de vital importancia una educación para la salud en este grupo de mujeres evitando asi la morbilidad y mortalidad. Este factor de riesgo se ve incrementado si es relacionado con una dieta no saludable con un consumo de colesterol elevado, ejercicio físico escaso o nulo, hábito tabáquico y tensiones arteriales elevadas.
(13, 15, 19)

Efectos psicológicos y cognitivos
Las consecuencias emocionales y psicológicas se agravarán a edades más tempranas de la menopausia precoz y se debe tener en cuenta la influencia de los factores psicológicos anteriores, socioculturales y étnicos. En este caso la mujer puede padecer ansiedad, alteraciones del estado del ánimo, somatización, insomnio, trastornos en la conducta alimentaria, síntomas depresivos, baja autoestima, entre otros.
Además, dos estudios evidencian que la menopausia precoz por causa quirúrgica en menores de 45 años se asocia con mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia incluso con una disminución de las funciones frontales de hasta el 73,8%. Este es producido por una disminución en la hormona TH, la cual posee factores protectores. Se ven alteradas entre otras, las funciones ejecutivas, regulación conductual y emocional, la conciencia y la toma de decisiones.
(10, 13, 15, 21)

6.5. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
La guía de práctica clínica del ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad expone que uno de los consejos con la evidencia más fuerte es que “En mujeres que presentan síntomas vasomotores durante el climaterio en la etapa de la perimenopausia y postmenopausia, se recomienda evitar la obesidad, realizar ejercicio físico y evitar el consumo de tabaco para reducir los síntomas vasomotores”. En especial habla de los síntomas vasomotores, sin embargo, es recomendable para la mejora de todos. (2)
Dieta equilibrada
La nutrición saludable con un aporte de nutrientes adecuado es un hábito saludable que debemos de aplicar en todas las etapas de la vida. En este caso cobra especial interés en la menopausia debido a que una buena alimentación ayudará a la correcta prevención de complicaciones. No conviene llevar a cabo dietas muy restrictivas, si no el mantenimiento de una alimentación variada y completa acompañada de ejercicio físico regular. De esta forma, ayudará a equilibrar las hormonas femeninas y prevenir las distintas enfermedades más comunes asociadas a la menopausia, por lo que podemos decir que unos bueno hábitos alimentarios podrán aportar a la mujer numerosos efectos beneficiosos.
Una recomendación general sería un consumo de frutas y verduras, reducción de grasas y azucares, asegurándonos asi disminución de síntomas y mayor calidad de vida junto a una actitud positiva ante las distintas etapas vitales. (19, 22,23)

Algunas recomendaciones sobre los distintos alimentos en esta etapa serían:
– Alimentos ricos de Fito estrógenos o fitoesteroles: Estos en especial, serán imprescindibles en la ayuda en el equilibrio de las hormonas con mayor carencia de la menopausia. Este componente es parecido al estrógeno, por lo que podrá reducir incluso los síntomas. Podemos encontrarlo en legumbres, cereales integrales, semillas, frutos secos y algunas verduras y frutas. (22, 24)
– Hidratos de carbono: se debe proporcional entre un 55 y 60%, siendo la principal fuente de energía diaria. Encontramos los sencillos o de absorción rápida donde clasificamos al azúcar, el cual debe reducirse lo máximo posible y los complejos o de absorción lenta en los que encontramos cereales, legumbres, tubérculos, entre otros. Además, es de gran interés un consumo de alimentos ricos en fibra. (22, 23)
– Grasas: Son indispensables en la alimentación, sin embargo, no todas son saludables y menos si se ingieren de forma excesiva. Como en cualquier dieta debemos reducir el consumo del colesterol y de las grasas saturadas e incrementar el consumo de grasas saludables como frutos secos, pescados azules, aceite de oliva, aguacate, entre otros. (23, 24)
– Proteínas: en la población adulta se debe consumir entre 10-15% de la ingesta energética total, advirtiendo a la mujer menopaúsica precoz sobre la moderación del consumo de las carnes. (19)
– Frutas y verduras: Se recomienda consumir mínimo 5 raciones al día de estos alimentos. Un aumento de consumo de estos será útil para evitar ese incremento de peso, la hipertensión y el colesterol.
Por un lado, los cítricos poseen vitaminas y minerales, en especial, la vitamina C, la cual ayuda a reforzar las defensas. Estas también ayudarán a mejorar el estado de ánimo y reducir la fatiga. Las frutas por su contenido en azúcar, no se recomienda comer más de 4 piezas diarias. En cuanto a las verduras, una recomendación seria cocinarlas al vapor o crudas para asegurarse de no perder los nutrientes. (19, 22)
– Soja: Su uso en la dieta está completamente recomendado, ya que formara parte en la búsqueda del equilibrio hormonal de manera natural. Esta puede ser de todas sus variantes. (22)
– Lácteos: En la menopausia al disminuir la densidad ósea es necesario un aporte enriquecido de calcio, en especial de 1000 mg al día. Además, la capacidad de absorción de este mineral se ve disminuido en el intestino. En el caso de la menopausia precoz, al tratarse de un grupo con aumento de riesgo de padecer osteoporosis será recomendable un consumo suficiente de lácteos, siendo mejor desnatados. (19, 22)

– Sal: No es necesario la supresión de este componente en las comidas, si no tener cuidado sin superar los 6 gramos al día. La sal puede aumentar la presión arterial (incrementando el riesgo de cardiopatías), enfermedades renales, formación de edemas, aumento de sofocos, agravamiento del síndrome premenstrual y por último ayuda a la perdida de calcio de los huesos. (22)
– Agua: La sociedad española de nutrición comunitaria recomienda beber como mínimo 1,5L diarios. La bajada hormonal da a lugar a sequedad cutánea por lo que la mujer menopáusica debe hidratarse correctamente. (22)
Ejercicio físico
Se ha demostrado que altos niveles de hábitos sedentarios de forma rutinaria están relacionados con una alteración del metabolismo de la glucosa y morbilidad cardiometabolica, aumentando el riesgo de mortalidad general. La mujer menopáusica precoz comienza un proceso en el que, debido a la disminución de hormonas, su cuerpo envejece de manera más acelerada. Por ello, la realización de actividad física rutinaria proporcionará numerosas ventajas, entre las que encontramos:
– Disminución del envejecimiento.
– Control de factores de riesgo cardiovascular.
– Estimula la producción de estrógenos.
– Mejora los factores psicológicos, anímicos y emocionales, ayuda a mantener la salud mental.
– Ayuda al mantenimiento de la masa ósea y muscular, disminuyendo las fracturas.
– Ayuda a controlar o disminuir el peso corporal disminuyendo la grasa corporal.
– Disminuye el estrés.
– Mejora el descanso físico y la calidad del sueño.
– Mejora la autoestima y la sensación de bienestar.

(19, 23)
La actividad física aporta beneficios a cualquier edad, sin embargo, no tendrán las mismas recomendaciones las mujeres con menopausia normal que comienzan con ella a partir de los 40 que las mujeres de menos de esta edad que en un principio conservan generalmente una buena masa ósea y muscular. La recomendación en la menopausia es realizar ejercicio aeróbico por lo menos 30 minutos y 3 veces a la semana, no obstante, aplicando lo anteriormente expuesto, en este grupo de edad se recomendará un ejercicio más intenso y con mayor frecuencia a la semana. (1, 19)
Alcohol y tabaco
Se debe evitar el consumo excesivo de estos. En el caso del uso de alguno de ellos, es recomendable aconsejarle su deshabituación para evitar futuras consecuencias. En especial en el caso del tabaco, diversos estudios muestran que en mujeres fumadoras aumenta el riesgo de sofocos. (2)

Tratamientos adicionales
Otros métodos para aliviar los síntomas vasomotores podrían ser la acupuntura o las intervenciones educativas en la que encontramos reducción del estrés y la terapia cognitivo-conductual, no obstante, no hay evidencia fuerte sobre esta recomendación. (2)
Aspectos psicosociales
Es de gran importancia recordar que muchas mujeres no previenen estos cambios a esta edad. En algunos casos debido a causas quirúrgicas, en otros casos por disminución del número de folículos o por un trastorno genético, la ausencia de menstruación irreversible equivale a incapacidad de gestación y desencadenando asi ruptura de planificación familiar, lo cual puede ser confundido por insuficiencia ovárica precoz, sin embargo, debemos de asegurar que se trata de una imposibilidad de la mujer de volver a realizar ciclos ováricos naturales.
En la menopausia precoz se debe de brindar el mayor apoyo psicológico posible. El cuidado óptimo de estas mujeres se debe basar tanto en las posibles patologías de las cuales se encarga la medicina y sus cuidados la enfermería, como las intervenciones de psicología. A todo esto, debemos de añadir el efecto de la disminución de estrógenos en el cuerpo, produciendo grandes cambios en el estado de ánimo.
Tras el diagnóstico, la mujer presenta confusión y angustia con un aumento de la ansiedad, depresión, baja autoestima, timidez y problemas de sexualidad. A medida que pasa el tiempo, también puede padecer los distintos sudores y sofocos nocturnos, lo cual le causará grandes niveles de estrés. Sin embargo, para una gran parte de estas mujeres, lo más devastador es la infertilidad. Se puede observar el gran impacto psicológico que pueden sufrir. (7)
Algunas de las estrategias que se pueden llevar a cabo serian la gestión del tiempo y ocio, fomento de relaciones sexuales, manejo de habilidades sociales, relación en pareja, entre otras. (5)

6.6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO HORMONAL
Los inhibidores de la recaptación de serotonina o antidepresivos, entre los que encontramos fluoxetina, venlafaxina y paroxetina han demostrado la eficacia ante la reducción de frecuencia e intensidad de los bochornos, además de aliviar los síntomas relacionados con eventos depresivos y labilidad emocional. La gabapentina también ha sido comprobada su eficacia en la disminución de la intensidad de bochornos. (1,2,5)
Fármacos antidopaminérgicos, en especial la Veralaprida se trata de un bloqueante de la actividad dopaminérgica con grandes resultados en aliviar los sofocos menopáusicos, siendo este fármaco uno de los más utilizados con mejores resultados. (19)

En el caso de los bochornos encontramos los fitoestrógenos anteriormente nombrados, las isoflavonas (soya y trébol rojo), el cohosh negro y la hierba de san juan. Su acción es menos potente que la propia terapia hormonal, sin embargo, al tratarse de productos naturales pueden ser recomendados para el tratamiento de los síntomas. No existen estudios suficientes sobre ellos, por lo que no hay datos sobre los efectos a largo plazo. (1,5, 19)
En mujeres con baja densidad ósea con la terapia hormonal contraindicada o que en su lugar no mejoren a pesar de un tratamiento persistente, se aconseja la consulta con un especialista y valorar asi el uso de antiresortivos como denosumab o bifosfonatos. Estos últimos debe evitarse en la población más joven por lo que podrían descartarse en el diagnostico de menopausia precoz. (5)

6.7. TERAPIA HORMONAL
La terapia hormonal consiste en el reemplazamiento de las hormonas que el cuerpo deja de producir en la perimenopausia. En el caso de la mujer menopaúsica temprana estaría mayormente indicado debido a su eficacia y a la situación de que se trata de una edad fértil y no corresponde el climaterio a esta. (19)
Como anteriormente hemos nombrado, se produce una alteración de los niveles de andrógenos, los cuales son los precursores de estrógenos y de esta forma ambos disminuyen significativamente, provocando cambios a corto plazo y generando modificaciones metabólicas, cognitivas, cardiovasculares y osteomusculares que podrán ocasionar en un futuro distintas morbilidades. (25) Existen numerosos beneficios de dicha terapia entre los que encontramos disminución de la mortalidad global y por enfermedad cardiovascular, mejoras en la osteoporosis, disminución del riesgo de demencia cognitiva en comparación de los hombres debido a que esta terapia protege el estrés oxidativo, mejorando asi la plasticidad neuronal y disminuyendo los trastornos de ansiedad y depresión. Proporciona un efecto protector del corazón hasta disminuir las enfermedades de las arterias coronarias alrededor del 28% y reducción de la mortalidad un 38%. (25)
Indicaciones THS
– Síntomas climaterios marcados, en especial síntomas vasomotores.
– Manejo del síndrome genitourinario o prevención en la atrofia vulvovaginal.
– Prevención de osteoporosis y tratamiento de esta en la mujer.
– IOP y menopausia precoz, con la finalidad de evitar la morbilidad en una edad tan temprana debido a dicho proceso. Existe menor riesgo en la presencia de efectos adversos con un uso en 5 años en estas mujeres.
(1,25)

Factores de riesgo para la THS
Estos dependerán principalmente del paciente y sus antecedentes.
– Edad: no está indicado el tratamiento en mujeres que lleven más de 10 años con menopausia o en mayores de 60 años.
– Trombosis venosa profunda: Los estrógenos aumentan el riesgo de trombosis, por ello, se debe tener cuidado en mujeres con factores que pueden predisponer a la trombosis, es decir pacientes protrombóticas asociadas a poliglobulicas, obesidad, tabaquismo, varices, antecedentes de pérdidas de embarazo y con problemas trombóticos anteriores.
– Enfermedad coronaria: en estas pacientes se debe realizar un estudio y dependiendo del resultado, se tratará de un factor de riesgo e incluso de una contraindicación. En este grupo encontramos a las mujeres diabéticas, con enfermedades autoinmunes y con antecedentes familiares.
– Cáncer de mama: en pacientes con herencia de primer grado se trata de un factor de riesgo y habría que escoger una terapia en especial.
– Endometriosis
– Pancreatitis
– Epilepsia
– Mastopatía fibroquística (5, 24)
Contraindicaciones THS
No se debe aplicar el tratamiento en mujeres con antecedentes personales o que padezcan alguna de estas patologías.
– Cáncer de mama.
– Sangrado vaginal inexplicado (se debe descartar hiperplasia o cáncer endometrial, en ese caso si podría ser aplicada).
– Trombofilia o tromboembolismo venoso.
– Enfermedad coronaria, cardiopatía isquémica.
– Enfermedad hepática activa.
– Condiciones malignas dependientes de estrógenos.
– Sangrado uterino anormal con causa desconocida.
– Hiperplasia endometrial sin tratamiento.
– HTA no controlada.
– Hipersensibilidad a alguno de los compuestos.
– Melanoma maligno.

– Jaqueca severa.
– Otosclerosis.
– Cáncer hormonodependiente creciente. (1,2,5)
Fundamento de la THS
El uso de esta terapia se trata de una decisión individual por la paciente. La finalidad de esta es disminuir el cuadro clínico relacionado con la menopausia y las amenazas, teniendo en cuenta los riesgos individuales y prioridades, es decir, se deben individualizar los casos y valorar el riesgo/ beneficio. Cada caso debe ser estudiado y asi poder aplicar la dosis, la vía de administración y la combinación correcta. (25)
El tiempo de prescripción debe de depender de la mujer, aconsejándose menos de 3 años en terapia combinada y en estrogénica menos de 7. No es recomendable más de 10 años, debido al incremento de riesgo de cáncer de mama. (5)
También es de utilidad un seguimiento en los primeros 3-6 meses para valorar la tolerancia, eficacia y la adherencia al tratamiento, además de preguntar sobre los sangrados irregulares. (1,2).
Tipos de THS
En las pacientes que se han sometido a una histerectomía, es decir, que no tienen útero, se utilizaran los estrógenos y en las que tienen útero, se asociara un progestágeno para la protección del endometrio, evitando la hiperplasia endometrial. (1,2)
Tabla 2: Tipos de terapia hormona sustitutiva

Podemos encontrar una gran variedad de tipos de estrógenos como orales (estradiol micronizado, valerato de estradiol y estrógenos conjugados), transdérmicos o percutáneos como parches, geles, anillo vaginal, implante subcutáneo y terapia local (estrógenos conjugados, estriol y promestrieno). Es preferible evitar sobretodo en mujeres mayores de 45 años la oral para impedir el primer paso hepático. No todos están al alcance, pero hay un gran catalogo y vías de administración. (6, 25)
Se ha comprobado que todas las vías son efectivas y se debe elegir a raíz de la sintomatología; por ejemplo, en los bochornos será más útil un tratamiento sistémico y por el contrario en síntomas genitourinarios es preferible un uso tópico que actúe directamente sobre la zona. (1)
El objetivo de la THS es la búsqueda de niveles de estrógenos en sangre parecidos a la premenopausia, con valores entre 60-150 pg/ml, sin embargo, para el tratamiento de los síntomas será suficiente una concentración de 40-50pg/ml. Por ello, se debe de tener en cuenta la dosis, ya que en el caso de los progestágenos dependiendo de su interacción con otros receptores tendrá un efecto clínico u otro. Lo recomendable es comenzar con dosis bajas e ir aumentando al comprobar que los síntomas disminuyen y los efectos adversos no se manifiestan. Sin embargo, mujeres menopáusicas precoces o fumadoras, requieren dosis más elevadas desde el inicio. (1, 5, 25)
Un progestágeno indicado en esta terapia ante la menopausia sería el acetato de medroxiprogesterona(AMP), el cual tiene un efecto androgénico y que a la vez estimula el receptor de glucocorticoides, por el contrario, la drospirenona posee un efecto antiandrogenico.
Por otro lado, tenemos la tibolona, se trata de una molécula sintética cuya acción es a nivel de receptores de andrógenos, estrógenos y gestágenos. No necesita adicción de progesterona para la protección del endometrio y se administra en monoterapia continua. Es útil ante la sintomatología. Indicada en mujeres con riesgo de fracturas, sintomatología urogenital y/o problemas vasomotores, incluyendo gracias a su actividad androgénica la mejora de la libido y el estado de ánimo. (2, 5, 11) Esquema terapia hormonal sustitutiva
Tabla 3: Esquema terapia hormonal sustitutiva

La pauta continua se La pauta continua se elegirá si la mujer no quiere tener menstruaciones y la cíclica si quiere tenerlas (5)
Efectos secundarios
Debido a los estrógenos encontramos:
– Aumento del riesgo TEV.
– Hipersensibilidad areola mamas y mastalgia.
– Flujo cervical
– Edema
– Calambre zona gemelar
– Retención hídrica
– Dificultad para ir al baño y molestias estomacales
– Irritación piel (vía transdérmica)
– Náuseas y vómitos (vía oral)
– Hipertensión arterial (vía oral)
– Aumento riesgo colelitiasis (vía oral)
– En periodo superior a 5 años, incremento del cáncer de mama. Estará asociado e incrementado el riesgo dependiendo de la duración y dosis del tratamiento.
Debido a los progestágenos:
– Síndrome premenstrual
– Cefalea
– Retención hídrica
– Alteración perfil lipídico
– Aumento de peso (5,25)

6.8. SEXUALIDAD EN LA MENOPAUSIA PRECOZ
La sexualidad se trata del conjunto de fenómenos conductuales y emocionales que se ven enlazados con las relaciones sexuales, marcando al ser humano en todas las fases de la vida y siendo una necesidad humana que se expresa a través del cuerpo. En el caso de la mujer, la sexualidad se ve relacionada con el ciclo menstrual. Podemos encontrar falsas creencias sobre el fin de la actividad sexual de la mujer una vez llegada la menopausia, por lo que en la menopausia precoz se puede crear erróneamente la idea de que la sexualidad se ha agotado a pesar de tener una edad inferior a

las 40 años. Por ello, se debe educar en la sexualidad a toda la población, buscando una buena salud sexual en todas las etapas de la vida. (26,27)
En la respuesta sexual encontramos distintos cambios y fases como excitación, orgasmo y resolución. Estas fases se pueden ver alteradas debido a cambios asociados en la menopausia, ocasionando dificultades e incluso sentimiento de desesperación la mujer con menopausia precoz con edad de fertilidad y correspondiente a una vida activa sexualmente. (20, 27, 28)
El impulso sexual es iniciado por los andrógenos y estrógenos, estos últimos además mantienen la mucosa vaginal, la lubrican y estimulan el clítoris. Por otro lado, la dopamina también colabora en la activación del impulso, las endorfinas provocan el deseo y la relajación tras el orgasmo y finalmente, la serotonina controla la inhibición del impulso y la saciedad. Como podemos ver, gran cantidad de los factores implicados en el acto sexual serán las hormonas, las cuales en la menopausia se ven alteradas y más en la mujer menopausia precoz, la cual presentará numerosos cambios en su vida y no solo en el ámbito sexual. (20)
Muchos de los problemas relacionados con el ámbito sexual no son diagnosticados y tratados, debido a que en ocasiones no son preguntados ni mencionados o por vergüenza de la propia mujer; por ello se debe de crear un clima de confianza y seguridad. (20)
Trastornos del deseo sexual
Por un lado, el deseo sexual hipoactivo, con la ausencia o disminución del deseo o fantasías sexuales y el trastorno o aversión al sexo, siendo el rechazo directo a las relaciones sexuales. (20) Trastornos de excitación sexual
Incapacidad de lubricación durante todo el acto sexual. (20)
Trastornos orgásmicos
Ausencia o retraso del orgasmo en una fase de excitación normal. (20)
Trastornos por dolor
Fueron comentados anteriormente en los signos y síntomas, sin embargo, son de gran especial interés.
Dispareunia
Dolor genital que se ve manifestado siempre en las relaciones sexuales, esto suele deberse a varias causas:
– Vestibulitis vulvar, es decir, enrojecimiento e inflamación de la abertura vaginal.
– Endometriosis.
– Enfermedad pélvica
– Causas socioculturales
– Causas psicológicas

Vaginismo
Espasmos involuntarios de los músculos de la vagina. Estos dificultan el coito y pueden ser producidos por causas similares a la dispareunia. En este caso podemos diferenciarla por quemazon vulvar, vulvodinia variable (dolor abertura vaginal), disuria (micción dolorosa) y malestar vulvar tras relaciones. (20)
Problemas hormonales en mayor proporción debidos a la falta de estrógenos.
– Disminución de estrógenos produce adelgazamiento de la mucosa vaginal, sequedad, fragilidad vascular y disminución de la elasticidad. En especial la disminución de la lubricación puede dar a lugar a penetración incomoda e incluso dolorosa. (20)
– Flora vaginal sustituida por bacterias intestinales
– Vaginitis atrófica, dispaneurica frigidez.
– Irritación e infección vaginal
– Prurito vulvovaginal.
– No tolerancia vaginal de penetraciones muy profundas
– Problemas de pareja por sentimiento de rechazo
– Disminución de la coloración y vascularización de labios mayores y menores, tamaño del clítoris
– Músculos de los pechos pierden fuerza y tono, volviéndose planos.
– Disminución del sentimiento de atracción debido al aumento de grasa.
– Disminución de testosterona y andrógenos dando a lugar a perdida de libido.

(20)

Problemas psicosociales
Un factor a tener en cuenta es la actitud sexual previa a la menopausia, siendo en pareja o no. Este factor influirá mucho en el desarrollo de la salud sexual ya que en muchas ocasiones encontramos problemas de base que al asociarse a los cambios de la menopausia se agravan. El tratamiento tiene que englobar la esfera psicosocial de la mujer en la que incluimos a la pareja (si la hay), por lo que es interesante realizar un análisis conjunto para observar las dificultades potenciales. (26)
Otro problema relacionado con la falta de disfrute en las relaciones sexuales es la búsqueda de embarazo, ya que estas mujeres en momentos perimenopáusicos han tenido momentos frustrantes debido a la falta de gestación, por lo que pueden asociar el acto sexual a un acto estresante.

Atrofia mucocutánea
También conocida como síndrome genitourinario de la menopausia (SGM). Se produce una atrofia vaginal aumentando asi el riesgo de disfunción sexual. En este caso, aumenta la concentración de los receptores de estrógenos en vagina, trígono vesical y vestíbulo cambiando asi el epitelio y la proliferación celular de los tejidos. (20)
Primeramente, la mujer sentirá una disminución de la propia lubricación, unida a malestar, picor e incluso dispareunia. Anatómicamente, los labios mayores disminuyen de grosor y los menores de tamaño o incluso desaparecen. Reduce la elasticidad y distensión de la vagina. En cuanto al meato uretral se pueden formar carúnculas, dando a lugar a disuria. (20)
El SGM tiene numerosos tratamiento como hidratantes y lubricantes, tratamiento hormonal sistémico y local vaginal, óvulos vaginales de prasterona y el ospemifeno. Este último es capaz de reducir la sequedad y dispareunia. En su última línea encontramos el láser vaginal, en el que se administran fibras de colágeno y por otro lado, ácido hialurico, el cual rehidrata la mucosa genital y la piel. (31)
Recomendaciones (19)
– Lubricantes. En especial a base de agua, lo que facilitara el acto sexual en un ambiente de sequedad vaginal, ya que se asemejan a las secreciones naturales. (31)
– Hidratantes vaginales. Al igual que los lubricantes, son indicados en la sequedad vaginal. Simulan secreciones naturales disminuyendo el pH vaginal proporcionando un ambiente acido y manteniendo la humedad. (31)
– La terapia hormonal también está indicada cuando existe un problema sexual. Se puede administrar mediante vía sistémica o local vía vaginal. (31)
– Prolongación de la excitación, lo que producirá mayor humedad y asi protegerá los distintos tejidos más sensibles y facilitará de igual forma el acto.
– Conversación con la pareja. Recomendar a la mujer decir lo que siente, que significa para ella la menopausia y como está afectando asi a las relaciones sexuales. Es importante disminuir la presión y buscar el respeto si a la mujer no le apetece realizar el acto. En el caso de que la mujer no tenga pareja, no significa que no tenga una vida sexual activa, por lo que las recomendaciones serian enfocadas a buscar la confianza y la sinceridad para saber cómo se siente la mujer, si presenta dolor, se siente poco lubricada, entre otros factores importantes.
– Según Sigmund Freud “lo sexual no puede reducirse a lo genital”. No toda la actividad sexual
se basa en la penetración. Se debe aconsejar a la mujer disfrutar de las caricias, besos,

masajes, masturbación y otras formas de conseguir placer tanto en pareja como con si misma. (27,28)
– La autoexploración. Ayudará a conocer a la mujer los puntos de mayor placer de su cuerpo, ya sea con ayuda de juguetes sexuales o no. (28)
– Vida sexual más emocionante, pudiendo ser una época de despertar sexual. Se pueden tener relaciones sexuales sin la preocupación de embarazo, sin embargo, al tratarse de menopausia precoz, es normal que la mujer sí que busque el embarazo y para ella signifique la pérdida de poder gestar, por lo que no en todas las mujeres será una ventaja. (19, 27)
– Protección ante las ETS. En muchos casos al descartar el embarazo, la pareja se olvida de usar las barreras ante las enfermedades de transmisión sexual. A pesar de no necesitar métodos anticonceptivos, sí que es necesaria una protección con preservativo y realizar los cribados y pruebas pertinentes relacionadas con estas enfermedades.
– Ejercicios de suelo pélvico. La alteración de los músculos de suelo pélvico es responsable de incontinencias urinarias, problemas coloproctologicos (gases o incontinencia fecal) y problemas relacionados con la sexualidad, ya que favorece el placer de las relaciones y la sensibilidad vaginal. Estos músculos se debilitan debido a distintas causas, sin embargo, en este caso es debido a la disminución de estrógenos, el cual afecta también a la calidad del colágeno, un componente principal de los ligamentos. (29, 30)
Existen distintas recomendaciones para prevenir y para tratar el suelo pélvico como la gimnasia abdominal hipopresiva, medidas higiénico dietéticas y mantenimiento de un peso adecuado para evitar la sobrecarga de los músculos pélvicos, sin embargo, los más importantes son los ejercicios de Kegel, presentando una alta eficacia demostrada. (29)
Los ejercicios de kegel se tratan de contracciones de los músculos del suelo pélvico únicamente, sin ejercitar abdomen, glúteo o piernas. Se deben realizar contracciones rápidas y lentas en diferentes posturas como sentada, cuadrupedia, decúbito supino, entre otras y realizar series de distintas repeticiones diarias. (29,30)
Por otro lado, tenemos las bolas chinas o “Ben Wa”. Se tratan de unas bolas internas con un peso progresivamente mayor. Estas producen vibraciones durante el movimiento al estimular los receptores de la vibración de la vagina y desencadenando de tal forma la contracción de la musculatura lisa de esta. Ayudan al suelo pélvico a fortalecerse principalmente en actividades en movimiento como andar. Su uso previene e incluso revierte los problemas de suelo pélvico. Su pauta a seguir sería un uso diario de 15/20 minutos dos veces al día. (29,30)
Por otro lado, encontramos un dispositivo automático que reconoce la fuerza de tu suelo pélvico y se adecua a las necesidades de este. Tiene distintos niveles de vibración. (30)

Finalmente, como recomendación general a la mujer menopausia precoz, haremos hincapié en mantener o en su defecto, buscar una salud sexual activa mediante el uso de lubricante e hidratantes, manejo del suelo pélvico a través de ejercicios Kegel principalmente y en el caso de presentar alguno de los problemas nombrados anteriormente, tratar específicamente la causa para ayudar a la mujer a disfrutar de la sexualidad independientemente de presentar la menopausia en una edad muy temprana. Además de los signos y síntomas nombrados anteriormente, debido a la atrofia de los músculos del suelo pélvico puede tener perdidas involuntarias de orina en esfuerzos o de urgencia y fortalecer dichos músculos favorecerá la no aparición de estas.
Por lo general, se trata de una edad en la que la mujer tiene más confianza en sí misma y su actividad sexual se ve favorecida, sin embargo, en el caso de estas mujeres podemos ver disminución de la autoestima e incluso desesperanza, por lo que debemos reforzar esa parte psicológica y recomendar tener una conversación sincera con la pareja, ya sea permanente o únicamente sexual.

6.9. GESTACION EN LA MENOPAUSIA PRECOZ
El agotamiento ovárico funcional en la menopausia precoz da a lugar a una de las mayores consecuencias en este grupo de mujeres jóvenes como es la infertilidad. En el caso de la insuficiencia ovárica primaria encontramos irregularidades en los ciclos ováricos incluyendo en gran parte amenorreas, sin embargo, existe la posibilidad en un pequeño porcentaje de producir embarazo. Por el contrario, el diagnostico de menopausia precoz asegura la imposibilidad de fecundación de manera natural, por lo que la mujer atraviesa el duelo de no poder ser madre a esa edad. (18, 32) En algunas culturas encontramos el papel de la mujer principalmente en la maternidad siendo entonces dicha perdida como un defecto que le hace menos mujer. Aunque la cultura no se trate de un impedimento, el hecho de no poder tener hijos desde ese punto produce una disminución de la autoestima e incluso el sentimiento de perdida utilidad. (32)
Por otro lado, la infertilidad afecta directamente a los planes personales y en pareja los cuales proyectan fantasías y deseos de formar una familia. Este proceso puede ser altamente estresante tanto para la mujer como su pareja a nivel psicosocial. (32)
En España podemos encontrar distintos procedimientos que ayudarán a la mujer a realizar el embarazo. Todas ellas se encuentran reguladas por la ley 14/2006 de 26 de mayo sobre “Técnicas de reproducción asistida” y se realizaran principalmente en clínicas privadas. (32, 33) Ovodonación
En el caso de la menopausia precoz se encuentra indicada la ovodonación. Se trata de una técnica de reproducción asistida mediante la que obtenemos el gameto femenino de una mujer donante, el cual es fecundado e implantado en la mujer receptora. Es modelo de reproducción mediante el cual se transfiere la capacidad reproductiva de una mujer a otra. (34, 35)

El ovocito no es de la propia mujer y por lo tanto, no se trasmitirán genes de la madre, sin embargo, la mujer se encargará de la participación biológica preparando el endometrio, llevando el embarazo todos los meses correspondiente, realizando el parto y la crianza. En el caso del padre, si podrá trasmitir sus genes aportando una muestra y obteniendo de esta los gametos masculinos, por lo que ambos progenitores podrán colaborar en el embarazo. En el caso de parejas homosexuales o sin posibilidad de obtener gameto masculino, se obtendrá de un banco de gametos. (35, 36)
Se trata de una alternativa y es indicada en menopausia precoz, insuficiencia ovárica primaria, mujeres sin menopausia pero con edad muy avanzada, mujeres portadoras de enfermedades genéticas, fracasos de repetición en fecundaciones in vitro, abortos repetitivos, entre otras. (34, 37) La donante será anónima, poseerá entre 18 y 30 años con distintas características aptas en salud y sin enfermedades genéticas. Se realiza una elección atendiendo a los distintos factores genéticos como color de piel, ojos, pelo, talla, grupo sanguíneo, Rh, entre otros. Se aplica un tratamiento hormonal y finalmente se extraen los óvulos mediante punción. (34, 36)
Seguidamente se realiza la técnica ICSI/IMCI en el laboratorio y a su vez se realiza la preparación del endometrio de la mujer receptora para recibir el embrión, producir la implantación y mantener la gestación hasta que la placenta lo realice de forma independiente. Se administrarán estrógenos para la proliferación endometrial y gestágenos para producir la transformación secretora del endometrio. (36)
La ovodonación tiene gran efectividad, dando a lugar exitosamente a gran porcentaje de los embarazos propuestos. España se ha convertido en un país de referencia en cuanto a esta técnica, ofreciendo a la mujer una vuelta atrás en el tiempo y creando asi numerosas familias.
Bancos de gametos. Crioconservación.
Bancos donde se pueden conservar espermatozoides y óvulos con seguridad. Podemos encontrar a distintas pacientes que debido a tratamientos de quimioterapia y radioterapia se produce una menopausia precoz. En el momento previo a recibir este tratamiento se le recomienda la crioconservación de sus gametos para que en un futuro mediante técnicas de reproducción asistida puedan quedarse embarazadas a pesar de no tener ciclos ováricos normales, pero si poder tener hijos con sus propios genes sin recurrir a la ovodonación.
(18 y 34)

7. CONCLUSIONES
La menopausia se trata de un tema poco amparado por los servicios de salud, por lo que engloba de igual forma a la menopausia precoz. Principalmente se realiza la consulta a la mujer menopaúsica una vez se encuentra instalado el problema ocasionado por los cambios hormonales de esta etapa o las enfermedades de base que se puedan agravar, por lo que en muchos casos se dará con falsas

creencias sobre esta etapa de su vida. Además, se debe recalcar que no se trata de un proceso patológico si no una etapa de la mujer en la que acontecen numerosos cambios físicos, psíquicos y biológicos.
En cuanto a la menopausia precoz, es de vital importancia un diagnostico diferencial de la insuficiencia ovárica primaria, haciendo un estudio correspondido y buscando con mayor detenimiento en qué situación se encuentra la mujer. Esto es debido a que no es lo mismo tratar a una mujer con posibles esperanzas de restablecer su estado anterior que una mujer menor de 40 años que por unas causas u otras se encuentra en una situación compleja en la que siente que su cuerpo progresivamente está envejeciendo en una edad no correspondida. Además, la imposibilidad de gestación también ocasiona a la mujer en esta edad activa otro gran impedimento. Tras la revisión de distintas bibliografías, la distinción de menopausia precoz e insuficiencia ovárica tiene que quedar prevalente, ya que en la gran mayoría incluyen a ambas en el mismo grupo de estudio.
Otro factor importante es el apoyo psicológico que se debe de aportar a estas mujeres. Como se explica anteriormente, su cuerpo se adelanta de edad y presentan signos y síntomas que en muchas ocasiones no son bien sobrellevados en un ambiente de trabajo, hijos previos, responsabilidades diarias, entre otras. Por ello, hacer hincapié recomendaciones que eviten ciertas consecuencias, facilitaría una mejor salud mental.
El proceso de esta etapa del climaterio debe ser guiado por un equipo multidisciplinar que se encargue de atender a la mujer de una manera integral abarcando todas sus esferas. Comenzando por una buena educación en la que la figura de enfermería tiene un papel primordial. Esta debe estar basada en la terapia no farmacológica, pudiendo prevenir determinados problemas cardiovasculares y de osteoporosis fundamentando los hábitos saludables como es la dieta y la realización de ejercicio físico; en la salud sexual también es considerable distintos consejos que ayudarán a mantener una vida sexual activa y sana con ejercicios de suelo pélvico o uso de lubricantes y finalmente el apoyo psicológico el cual puede ser compaginado con la figura del psicólogo para ayudar a la mujer en este proceso estresante de su vida en el que puede sentir cambios de humor, depresión, ansiedad y distintas alteraciones en la salud mental. La gran mayoría de mujeres necesitan este tipo de tratamiento y no solo farmacológico.
Por otro lado, la gestación mediante ovodonación es una opción que se debe de nombrar en primer lugar, sin embargo, en muchas ocasiones resulta un gasto económico tan elevado que la mujer o la pareja no se puede permitir y en la gran mayoría de comunidades autónomas de España no es incluido en los servicios o exigen estrictos requisitos.

En conclusión, la menopausia se encuentra muy desatendida tanto en la prevención como en el acceso a especialistas, por lo que de igual forma también incluimos la menopausia precoz en este desinterés por la sanidad. Esto da a lugar a que en muchos de los casos se desconozca al profesional o equipo al que se debe acudir ante cualquier duda o problema. Una atención sanitaria adecuada podría estar formada mediante la unificación de prevención comunitaria ante las complicaciones, información accesible a toda la población y programa de salud adaptado a salud comunitaria. Asimismo, desde el trabajo de la enfermería una adecuada entrevista en la consulta unida a una escucha activa, detección de signos y síntomas imperceptibles a simple vista, derivación a distintos profesionales sanitarios si precisa y una correcta educación sobre la menopausia precoz, podría ayudar notablemente a la mujer y contribuir de igual forma en la sanidad pública.

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