La prevención del dolor leve y moderado que pueda sentir un niño nos puede ayudar,  es fácil de administrar, rápida y generalmente de bajo coste. Así lo pone de manifiesto el trabajo realizado por las dos enfermeras autoras, basado en una revisión sistemática de los diferentes estudios que se han realizado para valorar la disminución del dolor en niños ante  procedimientos dolorosos utilizando analgesia no farmacológica como puedan ser las soluciones edulcoradas, lactancia materna, musicoterapia, método canguro o piel con piel, succión no nutritivo, plegado facilitado o Facilitated Tucking.

Nuestras compañeras han realizado una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos Pubmed, Medline, Scielo y Google Académico. No se ha establecido criterio temporal. Los estudios seleccionados han sido en el  idioma español o inglés.

 

Desde el nacimiento los niños son sometidos a numerosos procedimientos e intervenciones  terapéuticas, diagnósticas o profilácticas  realizadas en su mayoría por el personal sanitario, las cuales les producen dolor.
 

La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), define el dolor “como una experiencia sensorial y emoción desagradable asociada al daño tisular o potencial”.¹
 

Muchos han sido los mitos acerca del dolor en los niños que se han desacreditado. Antiguamente se pensaba que la incapacidad de los niños para verbalizar los sentimientos y expresar el dolor era sinónimo de incapacidad para experimentarlo y recordarlo, por lo que no preocupaba a los profesionales que cuidaban de ellos. Hoy en día diversas investigaciones en campos como la psicología, anatomía y neurofisiología del recién nacido han demostrado que en el recién nacido, los receptores y vías de transmisión y procesamiento del dolor están ya presentes.  En el recién nacido a término y pretérmino están inmaduros aún muchos mecanismos inhibitorios, por lo que el neonato puede presentar incluso respuestas fisiológicas y hormonales exageradas frente a un mismo estímulo doloroso que las mostradas por niños de mayor edad o adultos, presentando menor umbral del dolor cuanta menor es la edad gestacional del paciente.^2-3
 

El cuidado enfermero se debe entender de manera holística, satisfaciendo las necesidades en todos los aspectos, por lo que no debemos obviar que la mayoría de los casos el dolor es provocado por las técnicas que realiza el personal sanitario en los niños desde que nacen como pueden ser; la punción del talón, extracción de sangre, aplicación de vacunas, aspiración de secreciones, entre otras.

Hoy en día se sabe por indicadores comportamentales y fisiológicos cuándo el dolor está presente aunque la evaluación de la intensidad dolorosa es compleja debido a la imposibilidad de los niños de transmitir el dolor de forma verbal, para ello existen escalas multidimensionales que permiten la aproximación a la intensidad del dolor percibido por el niño y que están presentes en todos los estudios realizados en este campo.
 

El dolor siempre va unido al estrés, éste provoca la liberación de catecolaminas, aldosterona, cortisol y glucagón. Las consecuencias del dolor a corto plazo están relacionadas con el efecto de esas hormonas. Los efectos fisiológicos que provocan son: aumento del consumo de oxígeno, de la frecuencia respiratoria y cardíaca, midriasis, náuseas y vómitos, disminución de la perfusión sanguínea periférica y elevación de la tensión arterial y de la presión intracraneal. Además se han constatado alteraciones bioquímicas como hipoinsulinemia y aumento del metabolismo entre otros y cambios conductuales. También puede deprimir el sistema inmune si se sufre de manera prolongada.^4-5

Además, varios estudios han demostrado que el dolor en edades tempranas puede influir en la capacidad cognitiva y el desarrollo motor posterior.  Los procedimientos dolorosos tienen una influencia negativa en la calidad del sueño del niño disminuyendo los periodos de sueño y aumentando los de vigilia y estrés. ^6-7

Todos estos efectos negativos suponen una fuerte justificación para el control del dolor en niños durante la ejecución de procedimientos dolorosos.

Se denomina analgesia no farmacológica a una serie de medidas profilácticas y complementarias que tienen como objetivo reducir el dolor y que no conllevan la administración de medicación. ^8-9 Entre las técnicas más utilizadas se encuentran: TABLA.2
 

 

PALABRAS CLAVE: dolor, niños, analgesia no farmacológica.

 
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos Pubmed, Medline, Scielo y Google Académico. No se ha establecido criterio temporal. Los estudios seleccionados han sido en el  idioma español o inglés.

RESULTADOS:
 

 La lactancia materna como medida analgésica, conocida también como tetanalgesia consiste en aprovechar el efecto analgésico del amamantamiento mientras se realizan procedimientos dolorosos en lactantes de corta edad (1-12 meses). El efecto analgésico se obtiene por la presencia de triptófano en la leche, precursor de la melatonina, que aumenta la concentración de beta-endorfinas en la sangre.

Varios estudios respaldan la utilización de la lactancia materna como método analgésico no farmacológico superior, proporcionando efectos beneficiosos a nivel fisiológico como disminución de la frecuencia cardíaca, de la duración del llanto y la frecuencia respiratoria. ^10-11

Asimismo, en la Guía de Cuidados desde el Nacimiento del Ministerio de Sanidad, se recomienda la lactancia materna como práctica el que en los recién nacidos a término, siempre que sea posible, se realicen los procedimientos dolorosos durante el amamantamiento (fuerza recomendación A). ^12-13

Se debe de colocar al pecho al menos 15 minutos antes del procedimiento, no interrumpirla durante el mismo, y continuarla mínimo dos minutos después del procedimiento. Cuando el amamantamiento no sea posible, se recomienda el uso de leche materna extraída por vía oral, en la boca del neonato acompañado de succión no nutritiva si es posible, los dos minutos previos a la venopunción. ¹⁴

La sacarosa vía oral y otras soluciones edulcoradas.
 Las soluciones edulcoradas como medida de analgesia no farmacológica son el método más estudiado y con más evidencia disponible hasta el momento.  Consiste en la administración de soluciones de sacarosa oral u otras similares como glucosa o dextrosa a diferentes concentraciones, normalmente unos 2 minutos antes de realizar el procedimiento invasivo, pues es cuando se consigue la máxima efectividad y tiene una duración aproximada de 7 minutos.

 La última revisión Cochrane recomienda usar 0.012g- 0.12 g (0.05 ml- 0,5ml de sacarosa al 24%) según peso y/o Edad Gestacional para prematuros y como máximo 10 dosis al día. Sin embargo existe pluralidad en cuanto a los volúmenes a administrar recomendados y mínimamente efectivos para el resto. ^15-16 En la mayoría de los casos se les administró 2 ml de la solución de sacarosa oral al 24% en un tiempo de 2 minutos previos al procedimiento doloroso.

 El límite estudiado de analgesia fiable, es a los 12 meses de edad más allá de este tiempo no está clara su eficacia debido a que los estudios disponibles aportan resultados diversos.^17-18

La mejor forma de administración es dejándola caer suavemente sobre la parte anterior de la lengua, que es donde se encuentran el mayor número de papilas gustativas. Parece que el estímulo se produce en las papilas gustativas, no en la absorción de la sacarosa en el intestino. Una manera casera de fabricar la solución de sacarosa al 24% sería diluyendo un sobrecito o un terrón de azúcar (8gr) en 10 ml de agua potable.

Respecto a la sacarosa, muestra en algunos estudios una efectividad cercana a la lactancia, demostrando ser también un procedimiento no farmacológico sumamente válido para disminuir el dolor en el recién nacido, debido probablemente a la mayor concentración de azúcares. ¹⁹

El método canguro o piel con piel.
El método canguro o también conocido como piel con piel consiste en colocar al neonato entre los pechos de la madre o padre, en posición ventral. La cabeza vuelta hacia un lado y ligeramente extendida, las caderas están flexionadas y las piernas extendidas en una postura que recuerda a la de una rana. Los brazos también están flexionados y el abdomen del bebé debe quedar a la altura del epigastrio de la madre o del padre. Esta postura facilita el acceso al pecho y por tanto a la lactancia materna, por lo que con ambos juntos conseguimos mejores resultados.

Este es el método de elección frente a la colocación del niño en una camilla, pues se ha demostrado que la posición supina aumenta la percepción del dolor. ²⁰

La succión no nutritiva
Consiste en la estimulación del reflejo de succión a través de chupetes, dedo, tetina o  pezón no lactante. Activa los receptores orotáctiles y mecanoreceptores que estimulan la analgesia endógena por liberación de serotonina.  Si esta medida va a acompañada de otras medidas tal como la sacarosa se potencia su efecto. ²¹

Plagado facilitado o “Facilitated Tucking”
Consiste en mantener al niño en posición lateral, con brazos y piernas flexionados cercanos al tronco por parte de los profesionales que lo asisten o de sus  padres, adoptando una postura de flexión fisiológica simulando el ambiente uterino. Se potencia su efecto si va acompañada de succión no nutritiva. Se recomienda la contención durante el procedimiento y dos minutos después de éste. ²²
  
Musicoterapia
El uso de la música como medida analgésica para los procedimientos dolorosos es un método poco estudiado en este campo, pero resulta más estudiado para tratar el estrés o en patologías crónicas. ²³
 
CONCLUSIÓN
La prevención y el tratamiento del dolor deberían considerarse como un derecho humano esencial de los niños independientemente de sus consecuencias a corto o largo plazo de tiempo. Por lo que la sensibilización de los profesionales ante procedimientos dolorosos es necesaria.

El equipo de salud cabe considerar las ventajas del uso de intervenciones no farmacológicas utilizadas para disminuir el dolor en los niños a favor de transitar hacia un enfoque de humanización del cuidado.

Los métodos empleados para la analgesia no farmacológica en niños son fáciles de administrar, rápidos y generalmente de bajo coste y sin efectos secundarios, por esos motivos son cada vez más recomendados para prevenir el dolor infantil leve o moderado.

Entre los distintos medios no farmacológicos para el alivio del dolor debemos, basándonos en la evidencia científica, aplicar unos u otros en función de las circunstancias, pero además es preciso considerar la no interferencia con la lactancia materna, ya que sería el procedimiento más natural, sin coste alguno y con múltiples beneficios añadidos.

Los enfermeros y enfermeras no somos simples ejecutores de un procedimiento o técnica. Empleando estos métodos adoptamos un rol de excelencia, imperando el fin último de nuestra profesión: ofrecer cuidados de calidad basados en las últimas evidencias disponibles.
 
BIBLIOGRAFIA
1- Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Taxonomía IASP. http://www.iasp-pain.org/.
2- Fernández Baena M, García Pérez AM, Ramos Merino M. Importancia del dolor pediátrico en las publicaciones científicas. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 279-284
3- Niño Bonett AV, Cristo Colmenares J. Guía de práctica clínica: Abordaje del dolor en el recién nacido. 2014.
4-González Fernández CT, Fernández Medina IM. Revisión bibliográfica en el manejo del dolor neonatal. ENE, Revista de Enfermería. 2012
5- Niño Bonett AV, Cristo Colmenares J. Guía de práctica clínica: Abordaje del dolor en el recién nacido. 2014.
6-Ranger M, Grunau RE. Early repetitive pain in preterm infants inrelation to the developing brain. Pain Manag 2014;4(1):57-67.
7- Grunau RE, Whitfield MF, Petrie-Thomas J, Synnes AR, Cepeda IL, Keidar A, Rogers M, Mackay M, Hubber-Richard P, Johannesen D. Neonatal pain, parenting stress and interaction,in relation to cognitive and motor development at 8 and 18 months in preterm infants. Pain. 2009; May; 143(1-2): 138-46.doi: 10.1016/j.pain.2009.02.014. PUBMED.
8- Pillai RR, Racine N, Turcotte K, Uman L, Horto R., Din Osmun L, et al. Tratamiento no farmacológico para los procedimientos dolorosos que se les realizan a los lactantes y los niños pequeños. (Revisión Cochrane traducida). Cochrane database of systematic reviews 2011; Issue 10. Art. No: CD006275. DOI: 10.1002/14651858. CD006275.
9- María José Aguilar Cordero, Laura Baena García, Antonio Manuel Sánchez López, Norma Mur Villar, Rafael Fernández Castillo e Inmaculada García García. Procedimientos no farmacológicos para disminuir el dolor de los neonatos; revisión sistemática.  Nutr Hosp. 2015;32(6):2496-2507.
10 -Lobato Miranda, Carmen Lucía; Bernal Sánchez-Arjona, Marta; De las Heras Moreno, Javier; Delgado Begines, Estefanía. Ensayo clínico aleatorizado sobre tetanalgesia durante la vacunación de lactantes en atención primaria. Biblioteca Lascasas, 2016; 12(1).
11-Shah PS, Herbozo C, Aliwalas LL, Shah VS. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:CD004950.
12-Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Ministerio de Sanidad y Política Social 2010.
13- Taddio A, Appleton M, Bortolussi R, Chambers C, Dubey V, Halperin S, et al. Reducing the pain of childhood vaccination: An evidence-based clinical practice guideline. CMAJ. 2010; 182(18): E843-55.
14- Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical protocol #8: human milk storage information for home use for full-term infants (original protocol March 2004; revision #1 March 2010). Breastfeed Med. 2010;5(3):127-130.
15- Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sacarosa para la analgesia en recién nacidos sometidos a procedimientos dolorosos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
16- Pérez Gaxiola G, Cuello García CA. La sacarosa disminuye el llanto de neonatos durante procedimientos menores, aunque el electroencefalograma no se modifica. Evid Pediatr. 2010;6:76.
17- Gray L, Garza E, Zageris D, Heilman KJ, Porges SW. Sucroseand warmth for analgesia in healthy newborns: an RCT. Pediatrics.2015; Mar; 135(3): e607-14. doi: 10.1542/peds.2014-1073. Epub 2015 Feb 16.
18- González Rodríguez MP, González de Dios J. Los niños menores de un año sienten menos dolor al vacunarles si antes se les administran soluciones azucaradas. Evid Pediatr. 2010;6:78.
19- Goswami G, Upadhyay A, Kumar Gupta N, Chaudhry R, Chawla D, Sreenivas V. Comparison of Analgesic Effect of Direct Breastfeeding, Oral 25%, Dextrose Solution and Placebo during 1st DPT Vaccination in Healthy Term Infants: A Randomized, Placebo Controlled Trial. Indian Pediatrics 2012; 50:649-653.)
20- Taddio A, Appleton M, Bortolussi R, Chambers C, Dubey V, Halperin S, et al. Reducing the pain of childhood vaccination: An evidence-based clinical practice guideline. CMAJ. 2010; 182(18): E843-55.
21- Naughton KA. The combined use of sucrose and nonnutritive sucking for procedural pain in both term and preterm neonates: an integrative review of the literature. Adv Neonatal Care. 2013;13(1):9-19; quiz 20-1.
22- Lopez O, Subramanian P, Rahmat N, Theam LC, Chinna K, Rosli R. The effect of facilitated tucking on procedural pain control among premature babies. J Clin Nurs 2015 Jan; 24(1-2):183-191.
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