INTRODUCCIÓN
De las infecciones intrahospitalarias, una de las más conocidas y caracterizadas es la neumonía, la cual representa la segunda causa más común de infección nosocomial, con aumento en la morbi-mortalidad cuando se encuentra asociada a ventilación mecánica.
La estabilidad funcional del pulmón tiene una estrecha relación con los mecanismos defensores propios de su estructura. Cuando estos mecanismos se deterioran provocan las infecciones que conllevan a neumonías y entre ellas las asociadas a la ventilación mecánica.
La alcalinización gástrica produce sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal superior, que a su vez da lugar a la colonización de la vía aérea por aspiración de jugo gástrico. Por otra parte ciertos factores bacterianos (Pili) y especialmente el fallo de los mecanismos de defensa del huésped (en especial la fibronectina), tienen un papel importante en el proceso de colonización, pues favorece la adherencia de cocos grampositivos y previene la de las bacterias gramnegativas. Existen otros factores de riesgo como son la edad, enfermedad de base, poca movilización, aguas contaminadas, uso de medicamentos como: sedantes, bloqueadores neuromusculares, que desempeñan un papel importante en la aparición de la entidad, por lo que la profilaxis específica de estos ayuda a disminuir su incidencia. Su origen es polimicrobiano. La incidencia total en España es de 11,5 por 1000 días de ventilación mecánica.
Un clásico estudio multicéntrico llevado a cabo por la Sociedad Española de Intensivos (SEMICYUC) en más de 16.000 pacientes, evidenció un riesgo de neumonía nosocomial 23,6 veces superior en pacientes intubados (8,7%) respecto de aquellos pacientes que no requirieron invasión de la vía aérea (0,3%).
La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) es la principal infección adquirida en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos. La mayoría de estudios coinciden en señalar que el desarrollo de una NAVM conlleva un aumento de la estancia hospitalaria y por consiguiente ocasiona un elevado coste al sistema sanitario. Pero lo que todavía es más importante para los pacientes críticos, el desarrollo de esta complicación conlleva un aumento de mortalidad

MATERIAL/MÉTODO
Este artículo es una revisión bibliográfica, de diferentes estudios, publicaciones y protocolos referentes a la Actuación de Enfermería en Prevención de Neumonía asociada a Ventilación Mecánica.
Nos hemos basado en protocolos tan importantes como Neumonía Zero.

RESULTADOS
La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) es la principal infección nosocomial acontecida en cuidados intensivos, se asocia a un aumento de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria, a un mayor consumo de antibióticos, y del coste hospitalario.
La neumonía nosocomial se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías: aspiración de la flora orofaríngea,contaminación por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal, inhalación de aerosoles infectados y con menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección.

El proyecto Neumonía Zero (NZ) es una propuesta de intervención multifactorial basada en la aplicación simultánea de un paquete de medidas de prevención de la neumonía relacionada con ventilación mecánica (NVM) con la intención de reducir esta complicación. El proyecto esta patrocinado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI) con la colaboración de la Sociedad Española de Enfermería de Intensivos y Unidades Coronarias (SEEIUC) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Para su desarrollo se utiliza la estructura creada con el proyecto Bacteriemia Zero (BZ) que implica de forma descendente la Agencia de Calidad del MSPSI, las Consejerías de Salud de las diversas Comunidades Autónomas (CCAA) y las gerencias de los hospitales y de forma ascendente cuenta con la colaboración de los médicos y enfermeras de la mayoría de UCI del país, los líderes naturales en cada una de ellas y la estructura de diferentes Grupos de Trabajo de la SEMICYUC.ecciosa a nivel nacional. El papel que juega el personal de enfermería en la Prevención de NAVM es crucial.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Sexo masculino, Edad>60 años, Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto, Fallo multiorgánico, coma, EPOC, traqueostomía, reincubación, neurocirugía, TCE con monitorización de PIC.

FACTORES EXTRÍNSECOS RELACIONADOS CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Duración de la VM, presión del neumotaponamiento del balón menor a 20 mmHg, reintubación o autoextubación, cambio de los circuitos con intervalos superiores a 48 h, traqueostomía, ausencia de aspiración subglótica, instrumentalización de vías respiratorias, cabecero en menos de 30 grados.

VÍAS PATOGÉNICAS PARA EL DESARROLLO DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (Según Protocolo Neumonía Zero)

VÍA ASPIRATIVA
Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago
Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gástrico Es la principal ruta de origen de la NAVM. La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico. La pérdida de presión del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la vía aérea inferior.

INOCULACIÓN DIRECTA
A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones.

OTRAS VÍAS: · Translocación bacteriana · Vía hematógena

Traslocación bacteriana

MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea, higiene estricta de manos durante el manejo, control de la presión del neumotaponamiento, evitar decúbito supino a 0 grados, higiene bucal por turno con Clorhexidina.

MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES
Descontaminación selectiva del tubo digestivo, aspiración continua de secreciones subglóticas, antibióticos sistémicos en pacientes con disminución del nivel de consciencia.

MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO Formación y entrenamiento adecuado de manipulación de la vía aérea
1. Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
Uso de guantes estériles, utilización de mascarilla, uso de gafas, utilización de sondas desechables, manipulación aséptica de las sondas de aspiración.
2. Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

3. Aspiración de secreciones bronquiales, elegir sonda atraumática, diámetro máximo de la mitad de la luz interna del TET, aspirar al retirar la sonda, y no aspirar durante más de 15 segundos, ni más de 3 aspiraciones. Aspirar cavidad oral después.
-Higiene de manos
El personal del hospital así como el medio ambiente hospitalario juegan también un papel importante en la diseminación de los microorganismos causantes de neumonía nosocomial.
La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la patogénesis de la infección nosocomial.
El lavado de manos antes y después del contacto con el pacientes un medio efectivo para eliminar el transito de bacterias entre pacientes.
Los niveles de contaminación que se pueden alcanzar tras la realización de algún tipo de maniobra llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm2de superficie de la mano.
En general todos los trabajos muestran una mayor eficacia con el lavado con jabones antisépticos, sin embargo el lavado cuidadoso con jabones convencionales puede ser suficiente cuando no se vayan a realizar maniobras invasivas.
Es crucial que el personal sanitario se limpie cuidadosamente las manos antes y después de contactar con los enfermos para evitar la transmisión cruzada entre pacientes.
Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes y después de manipular la vía aérea.
La higiene de las manos es una de las medidas más eficaces e importantes para la prevención de cualquier infección asociada a dispositivos . El nivel de cumplimiento de esta medida higiénica básica es bajo, con una tasa  inferior al 40%.
El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas mas eficaces para la prevención de la NAV.
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
-Uso de guantes
La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es clave para prevenir la NAVM.
-Medición de presión del neumotaponamiento, si es menor de 25 mmHg hay riesgo de aspiración, si es mayor de 30 mmHg, hay riesgo de isquemia.
-Higiene bucal con uso de Clorhexidina, previamente se debe medir la presión del neumotaponamiento, se hará por turnos.
-Posición semiincorporada
Evitar la posición 0 grados en D. Supino.
Mantener la cabecera entre 30-35 grados, sobre todo en pacientes con nutrición enteral, salvo indicación.
Comprobar c/8h y con los cambios posturales.
(Nivel de evidencia moderado-Recomendación fuerte)
-Procedimientos destinados a disminuir el tiempo del paciente conectado a ventilación mecánica (ésta medida es realizada por los facultativos, más que por el personal de enfermería)

(Nivel de evidencia bajo-recomendación fuerte)
-Evitar cambios rutinarios

(Nivel de evidencia alto-recomendación fuerte)
MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES
Éstas medidas son de Nivel de Evidencia alto y de recomendación fuerte.

PASTA ORAL
Realizar previamente higiene oral con Clorhexidina, retirando restos de pasta de turnos previos, posteriormente extender la pasta por la cavidad oral.
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA
Se realizará la administración de antibióticos por vía digestiva. Si tiene SNG, se administrarán 10 ml, lavando posteriormente con agua la SNG. La descontaminación selectiva del tracto digestivo es una estrategia profiláctica dirigida a prevenir las infecciones endógenas primarias y secundarias en los pacientes que requieren ventilación mecánica.

Durante la intubación de pacientes con disminución del nivel de conciencia.
Estrategias farmacológicas
– Descontaminación orofaríngea con clorhexidina.
– Profilaxis de la úlcera de estrés: estudios clínicos recientes sugieren que existe una sobreutilización de dicha profilaxis y que su utilización debería limitarse a pacientes de alto riesgo como por ejemplo pacientes sometidos a ventilación mecánica o pacientes con coagulopatías. Los medicamentos que aumentan el pH intragástrico, como los antiácidos, los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2, facilitan la colonización del tracto gastrointestinal superior por microorganismos, potencialmente patógenos, y se ha indicado que aumentan la incidencia de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. El sucralfato no disminuye la acidez gástrica y se utiliza en el tratamiento profiláctico de las úlceras por estrés, aunque un estudio multicéntrico con 1.200 pacientes en ventilación mecánica comparó Ranitidina con Sucralfato y describió un aumento significativo del riesgo de hemorragia clínicamente importante en el grupo tratado con Sucralfato. De mencionar, no hubo diferencias en la NAV, la estancia en la UCI ni en la mortalidad. Con todo, existe controversia con respecto al tema, ya que el sucralfato también ha mostrado beneficio al disminuir la mortalidad y la tasa de NAV comparado con Ranitidina.
– Administración empírica de antibióticos en pacientes sin sospecha de infección nosocomial: la exposición previa a antibióticos aumenta el riesgo de neumonía asociada a ventilación debido a que facilita la colonización por patógenos resistentes a los antibióticos, por ello la eliminación o reducción de la utilización innecesaria de antibióticos debería ser uno de los objetivos principales en la prevención de la neumonía nosocomial.
– Tratamiento antibiótico profiláctico. La utilización de antibióticos en aerosol y por vía parenteral para la prevención de la neumonía asociada a ventilación ha sido abandonada a causa de su ineficacia y el aumento de las resistencias bacterianas. La descontaminación digestiva rutinaria tampoco se recomienda. Los antibióticos parenterales utilizados para la prevención de la infección de las heridas quirúrgicas podría disminuir la aparición de neumonía asociada a ventilación temprana. La administración de antibióticos de forma profiláctica en pacientes neutropénicos con fiebre ha demostrado reducir la duración de los períodos febriles y los problemas asociados a la infección.
La vacunación antineumocócica ya se encuentra incluida en las recomendaciones.
-Control glucémico con insulinoterapia intensiva, demostró una reducción significativa en la mortalidad, una reducción de las bacteriemias, una menor duración del tratamiento antibiótico, un menor tiempo de ventilación mecánica y una menor estancia en la UCI, aunque no una menor incidencia de NAV. Respecto al número de días de ventilación mecánica, el estudio no halló diferencias significativas. Por esto, existe controversia actualmente referente a los beneficios y a los riesgos del control estricto de la glucemia.
– La utilización de moduladores de las respuestas biológicas como el interferon-_ no han demostrado, por el momento, su efectividad en la prevención o tratamiento de la neumonía nosocomial.

CONCLUSIONES
La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica, además de suponer un elevado gasto sanitario, eleva en gran medida la mortalidad.
Por este motivo, según los autores mencionados en el desarrollo de ésta revisión bibliográfica, y siendo evidente en la práctica clínica, es muy importante la instauración de medidas profilácticas en las Unidades de Cuidados Intensivos para prevenir la aparición de este tipo de neumonías nosocomiales.
Se puede llegar a la conclusión de que es muy importante que el personal que maneja pacientes conectados a ventilación mecánica esté debidamente formado para el correcto manejo de la vía aérea, ya que repercute de forma directa en la aplicación de medidas preventivas.
Está demostrado que la instauración de protocolos de Prevención de Neumonía Asociada a ventilación mecánica, facilita el trabajo del personal sanitario, y unifica criterios de actuación, lo que disminuye la mortalidad por este tipo de infección hospitalaria.
Es importante tambien el ahorro en gasto sanitario que supone la reducción de la morbi-mortalidad, al ser más barato costear la prevención que mantener a pacientes intubados con este tipo de neumonía ingresados durante largos períodos de tiempo en Unidades de Cuidados Intensivos.

BIBLIOGRAFÍA
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