En España cada año se diagnostican cerca de 1.400 nuevos casos de niños con cáncer de 0 a 18 años. A pesar de catalogarse como una enfermedad rara, el cáncer infantil es la primera causa de muerte por enfermedad hasta los 14 años.
Tratamiento del dolor en oncología pediátrica
OBJETIVO PRINCIPAL
OBJETIVOS SECUNDARIOS
– Recabar información para una futura elaboración de protocolos sobre administración segura de analgesia en las Plantas de Oncología Pediátrica, así como en Plantas de Cuidados Paliativos Pediátricas.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El tipo de cáncer más frecuente en los niños es la Leucemia (25%), seguido de los tumores del Sistema Nervioso Central (19,6%) y los linfomas (13,6%), según el Registro Nacional de Tumores Infantiles. La tasa de supervivencia a 5 años de 0 a 14 años alcanza casi el 80% (2) un dato esperanzador que aspira a ser del 100% ya que una sola muerte por cáncer infantil es demasiado. En cuanto a los datos sobre adolescentes, no se registran debidamente en el Registro de Tumores Infantiles (3) ya que en la mayoría de los casos son tratados en Unidades de Adultos.
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes oncológicos y el que más preocupación produce en los pacientes y en sus familiares. A su vez, es causa de aparición de numerosos síntomas de forma secundaria como anorexia, agitación, alteración del sueño, depresión, astenia, inmovilidad, etc. Por todo ello, es fundamental un correcto manejo de este síntoma, mucho más cuando disponemos de un arsenal terapéutico amplio para su control. Los niños también sufren dolor, aunque en esta edad puede ser inadecuadamente valorado y tratado porque, desde siempre, se han mantenido unas consideraciones del todo erróneas sobre el dolor en el niño (4).
METODOLOGÍA
VALORACIÓN DEL DOLOR
4. Manifestaciones físicas y psicológicas:
6. Tratamiento pautado:
TRATAMIENTO DEL DOLOR
- ANALGESICOS NO OPIOIDES
Paracetamol
Es un fármaco con buen perfil de seguridad y ausencia de efectos adversos relevantes. Útil en dolor leve y moderado, puede combinarse con opioides y tiene efecto techo. No provoca lesiones gastrointestinales erosivas ni ulcerosas, ni tiene efecto antiagregante plaquetario. Puede producir hepatotoxicidad, cuando se supera la dosis máxima o en tratamientos prolongados; por tanto debe asegurarse que no se exceden las dosis máximas diarias (<60 mg/kg/día)(9) , tanto si se administra de forma única como combinado con otros medicamentos. En caso de hepatotoxicidad por sobredosificación, se puede utilizar como antídoto N-acetilcisteína (oral o i.v.), en las 10 horas siguientes a la sobredosis. Deben tenerse en cuenta la edad del niño, su peso y la duración de la terapia para el cálculo de las dosis. Las dosis individuales orales a partir de 20 mg/kg/dosis son menos seguras, por lo que se recomiendan 10-15 mg/kg/dosis. Si se administra por vía i.v. puede hacerse en perfusión durante 15 minutos (10). Antes de combinar con opioides, conviene asegurarse de haber alcanzado la dosis adecuada.
Metamizol
Medicación con buen perfil de seguridad. No tiene toxicidad gastroduodenal. Tiene efectos adversos como hipersensibilidad de piel, oliguria, anuria, proteinuria, nefritis intersticial y agranulocitosis; algunos efectos adversos, como hipotensión o reacción anafiláctica, son más probables con la administración i.v. No se recomienda en neonatos o niños de menos de 5 kg. Para su administración i.v. se recomienda diluirlo en suero fisiológico y hacer la perfusión en 15-30 minutos (10).
AINES
Tienen efecto techo. Tienen efecto antiagregante y pueden producir lesiones gastrointestinales y toxicidad renal. En niños con cáncer deben ser utilizados con mucha precaución, ya que es frecuente que presenten trombopenia y disfunción renal, lo cual aumenta el riesgo de sangrado digestivo y de intoxicación.
Ibuprofeno
Naproxeno
Según la ficha técnica de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios: “no debe utilizarse en niños, salvo mejor criterio médico”.
Ketorolaco
- ANALGÉSICOS OPIOIDES
Se debe ajustar la dosis en función de la edad del niño, su peso, la intensidad del dolor, su estado de salud y las interacciones del tratamiento que tenga establecido, de modo que se consiga la analgesia con la menor dosis y con los mínimos efectos adversos. Hay que tener en cuenta el fármaco a utilizar (duración de la acción, efecto pico y vida media) y la vía de administración, así como la respuesta individual. El ajuste de dosis debe realizarse con mucha precaución y de forma individualizada, atendiendo a este conjunto de factores y bajo una estricta monitorización.
Los opioides mayores puros μ-agonistas (morfina, oxycodona, fentanilo) no tienen efecto techo, sin embargo, los efectos adversos suelen ser el factor que limite la dosis. Cuando el opioide utilizado no alivia adecuadamente el dolor o los efectos adversos limitan el aumento de dosis, se realizará rotación de opioides, siempre dentro del marco de una terapia multimodal (10). Cuando la necesidad de analgesia es estable son más adecuados los opioides de liberación sostenida; en este caso deben tenerse previstas y disponibles dosis de liberación rápida para casos de exacerbación del dolor. Cuando el origen del dolor es óseo o neuropático, los opioides menores son habitualmente poco útiles (12).
OPIOIDES MENORES
• Codeína
Opioide menor agonista puro del receptor μ. Tiene efecto techo. Es muy utilizado en niños (9). Su eficacia y la aparición de efectos adversos son muy variables. Es un opioide relativamente pobre y causa más efectos adversos que otros opioides, a dosis equivalentes. Cuando las dosis estándar no producen la analgesia deseada, o aparecen efectos adversos, hay que considerar su sustitución por un opioide mayor (10).
El efecto adverso más frecuente es el estreñimiento, también puede producir sedación, náuseas y vómitos. A dosis altas se asocia con riesgo de depresión respiratoria. Aunque no hay resultados concluyentes sobre la mejora de dolor al añadir analgésicos no opioides a un tratamiento ya instaurado con opioides, es muy frecuente su uso en combinación con acetaminofeno (9). Recientemente la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) ha publicado una alerta farmacológica en relación con la restricción del uso de la codeína como analgésico en pediatría (13). En dicha alerta se indica que los niños menores de 12 años de edad presentan un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas graves tras la administración de codeína.
OPIOIDES MAYORES
Son el tratamiento de elección para el dolor intenso asociado al cáncer. Los opioides agonistas puros del receptor μ (morfina, oxycodona, fentanilo) no tienen efecto techo. Por tanto, la dosis debe ajustarse para alcanzar el máximo alivio del dolor. Dadas las variaciones individuales en la respuesta a estos fármacos, si no se produce alivio del dolor se debe considerar el cambio de un opioide mayor por otro, con el fin de proporcionar un alivio más completo. Cuando hay intolerancia oral, debe suministrarse por vía i.v. (10) La administración i.v. alcanza su efecto pico en 15 minutos, se pueden repetir dosis con más frecuencia y se alcanza analgesia más rápidamente.
El ajuste de dosis debe tener en cuenta los criterios generales indicados para los analgésicos opioides. Además, debe considerarse el nivel de dolor, la vía de administración, si el niño ha tenido previamente o no tratamiento con opioides, los efectos de tratamientos previos y sus efectos adversos. Cuando la dosis está ajustada se pueden utilizar opioides de liberación sostenida. Se deben tener previstas dosis de rescate por si se produce exacerbación del dolor (10).
Pueden producir estreñimiento, náuseas, confusión, sedación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria, que deben ser monitorizados.
Es importante valorar si la intensidad de dolor puede llevar a tratamientos muy agresivos con opioides que puedan resultar en depresión respiratoria. Es necesario hacer una revaluación cuidadosa, no sólo del tipo de dolor, sino de su origen, y tener en cuenta la posibilidad de utilizar analgésicos no opioides y de incorporar además intervenciones no farmacológicas (8).
• Morfina
Es el opioide de primera elección para dolor moderado o intenso, tanto por vía oral como i.v. (14). En dolor moderado el ajuste de dosis se hace con morfina (u otro opioide de vida media corta), habitualmente oral.
Cuando se utiliza la vía oral, en niños debutantes con opioides mayores se inicia el tratamiento con 0,15 mg/kg (<6 meses de vida), 0,3 mg/kg (≥6 meses), y 5-10 mg (≥50 kg). En las GPC consultadas, existe una gran divergencia respecto a la cantidad máxima por dosis en niños ≥50 kg, oscilando entre 10 y 30 mg. Si ya han sido tratados previamente con opioides, la dosis total diaria puede aumentarse. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la dosis individualmente, bien con monoterapia o con terapia combinada, hasta que el dolor disminuya más del 50% (o más del umbral que se haya establecido como clínicamente relevante). La pauta con la que se alcance dicha disminución de dolor es la que se considera efectiva y es la que se administrará de forma programada. Se deben tener previstas dosis de rescate por si hay exacerbación del dolor, un 10-20% del total de la dosis de morfina en 24 horas, cada hora si es necesario, en base a la evaluación de la mejoría del dolor (10)
Puede producir estreñimiento, náuseas, confusión, sedación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria, que deben ser rigurosamente monitorizados, especialmente durante el ajuste de dosis. Si debe suministrarse por vía i.v., por intolerancia del niño a la vía oral, se debe tener en cuenta que la dosis i.v. ha de ser 1/3 de la dosis oral. En dolor intenso se utiliza tanto la vía oral como la i.v. Por vía oral se siguen las mismas pautas que cuando el dolor es moderado.
Para ajustar la dosis por vía i.v. el tratamiento se inicia en niños debutantes con opioides mayores con un bolo lento y diluido de 0,05 mg/kg (<6 meses de vida), 0,1 mg/kg (≥6 meses), 5-10 mg (≥50kg) . Se aconseja diluir la dosis en suero fisiológico y administrarlo de forma lenta (5-15 minutos) (10). Se revalúa el dolor a los 15 minutos y si es necesario se puede repetir el bolo. Las dosis para la administración en infusión son 0,015-0,025 mg/kg (<6 meses de vida), 0,02-0,05 mg/kg (≥6 meses), 0,03-0,05 mg/kg (≥50kg).
Se debe evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la dosis individualmente, bien con monoterapia o con terapia combinada, hasta que el dolor disminuya más del 50% (o más del umbral que se haya establecido como clínicamente relevante). La pauta con la que se alcance dicha disminución de dolor es la que se considera efectiva y es la que se administrará de forma programada. Se puede suministrar ¼ de esta dosis considerada efectiva cada hora en infusión continua, con dosis de rescate previstas que se pueden administrar cada 15 minutos si fuera necesario. Igualmente la dosis efectiva se puede suministrar cada 4 horas, utilizando dosis de rescate del 10-20% de la dosis total de 24 horas cada hora (7). Se pueden utilizar sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA) o controlados por enfermeras o cuidadores, según la edad del niño, lo que permite administrar pequeñas dosis de ajuste. Es un sistema ampliamente aceptado por los pacientes y se puede utilizar de forma única o en combinación con infusión continua a baja dosis (9).
Tanto si se utiliza la administración oral como i.v., el objetivo es alcanzar, al menos, un nivel de dolor leve. Cuando el niño alcanza de forma estable este nivel de dolor, se sustituye el opioide de liberación rápida por uno de liberación sostenida, de forma programada, con la misma dosis total diaria repartida cada 8-10 horas, y previendo siempre dosis de rescate (10).
• Fentanilo
Agonista puro del receptor μ, de administración i.v. Puede administrarse en bolo lento, de 15 minutos, cada 1-2 horas, o en infusión continua. El inicio del tratamiento puede hacerse en bolo lento y diluido con 0,5-2 mcg/ kg (<50kg), 25-50 mcg (≥50kg), que puede repetirse cada 1-2 horas. Se puede continuar con infusión continua con 0,5-2 mcg/kg (<50 kg), 25-100 mcg (≥50 kg), cada hora. A partir de 50 kg puede utilizarse por vía transdérmica, cada 72 horas, siempre que las necesidades de analgesia sean estables (10).
- FÁRMACOS ADYUVANTES
Dolor neuropático
Se utilizan antiepilépticos (carbamazepina, gabapentina, clonazepam) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) (15) o una combinación de los mismos cuando el dolor neuropático es secundario a la quimioterapia u otro origen (miembro fantasma, compresión radicular, etc.). No se han observado diferencias de eficacia entre antiepilépticos y antidepresivos tricíclicos (10).
Las dosis habituales son: carbamazepina vía oral 3-10 mg/kg, cada 8-12h (<50 kg) y 200-400 mg cada 8h (≥50 kg); gabapentina vía oral 3-10 mg/kg, cada 8-12h (<50 kg) y 100-600 gr cada 8h (≥50 kg); clonazepam vía oral 0,01-0,03 mg/kg, cada 8-12h (<50 kg) y 0,5-1 mg cada 8h (≥50 kg); amitriptilina vía oral 0,5-2 mg/ kg cada 24h (≥50 kg) y 30-100 mg cada 24h (≥50 kg). No hay evidencia para hacer recomendaciones sobre el uso de benzodiacepinas, anestésicos locales por vía sistémica y el resto de antidepresivos (15).
Compresión medular o intracraneal
Se utilizan corticosteroides (8). La dosis habitual de dexametasona es 0,1-0,5 mg/kg cada 8-12h (<50 kg) y 1-4 mg cada 6-8h (≥50 kg); se pueden utilizar las vías oral e i.v. Es importante que además del manejo del dolor se apliquen medidas específicas dirigidas a la causa de la compresión medular (cirugía, quimioterapia, radio-terapia, etc.) para evitar secuelas a medio y largo plazo.
Dolor óseo
Para este tipo de dolor se utilizan biofosfonatos. Las evidencias son escasas y contradictorias y provienen de pacientes con cáncer de cualquier edad (8).
CONCLUSIONES
El paciente pediátrico es un individuo con características psicológicas, anatómicas y fisiológicas diferentes dependiendo de su estado de crecimiento y desarrollo. Esto lo hace muy diferente del adulto, lo que hace de la algología pediátrica una verdadera subespecialidad. El manejo del dolor por cáncer es un gran reto. La mayoría de los pacientes pediátricos con cáncer son sometidos a muchos procedimientos diagnósticos invasivos, cirugías, sesiones de radioterapia y quimioterapia. Por lo tanto, debemos ser cuidadosos con el manejo psicoafectivo del paciente y su entorno familiar en cada una de sus intervenciones. El manejo será diferente para cada niño, dependiendo de su estado emocional, su diagnóstico, incluyendo tipo y sitio de la neoplasia, el estado actual de la enfermedad así como sus repercusiones anatómicas y fisiológicas y los tratamientos previos con sus respectivos efectos.
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Autores: Laura Cervantes Torres; Luis Martín-Doimeadios Trujillo; Mª José Gómez Gutiérrez; Vanessa Moreno Trenado