La resección transuretral (RTU) es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con neoplasia vesical en estadio T2 (con infiltración de la capa muscular superficial) y en la hiperplasia benigna de próstata (HBP) cuando los pacientes presentan sintomatología y no responden de forma favorable a la farmacoterapia.

El personal de enfermería tiene un papel importante en el control tanto intra, peri como postoperatorio de la RTU, ya que además de las complicaciones más habituales como la hemorragia, obstrucción de la sonda vesical y espasmos, entre otros, existe el síndrome de reabsorción post- RTU, que implica una serie de signos y síntomas que pueden llevar a la confusión de alguna complicación de la enfermedad de base del paciente. Es por ello que su detección es dificultosa y debemos saber que según la severidad de los síntomas puede comprometer seriamente la vida del paciente.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de vejiga es el cuarto tipo de cáncer más común entre los hombres y es el segundo en frecuencia del sistema urinario. El tipo de tratamiento dependerá del estadio y del tipo de tumor, no obstante, la resección transuretral (RTU) es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con neoplasia de vejiga en estadio T2.

Además del cáncer, la hiperplasia benigna de próstata (HBP) representa actualmente un problema frecuente entre los hombres y, aunque la primera elección es la farmacológica, la cirugía sigue siendo el único tratamiento curativo de la enfermedad.

La RTU es una cirugía de abordaje endoscópico que actualmente representa entre el 75% y el 90% de las técnicas quirúrgicas empleadas en las patologías nombradas anteriormente; aunque es una técnica con muy buenos resultados, una de las posibles complicaciones puede ser el síndrome de reabsorción post- RTU producido por la absorción del líquido de irrigación peri y postquirúrgico.

TÉCNICA DE LA RTU PROSTÁTICA

El tratamiento quirúrgico está indicado, como hemos comentado, en aquellos pacientes con HBP que presentan una obstrucción urinaria sintomática y que no responden de forma favorable al tratamiento farmacológico.

Es un procedimiento quirúrgico cerrado que se realiza a través de un tubo al que se incorporan una lente de visión, una fuente de luz y un asa metálica conectada a una fuente de energía eléctrica con la posibilidad de cortar y coagular el tejido prostático, además, permite la irrigación continua, eliminando así el tejido resecado, para facilitar la visión quirúrgica.

Durante la resección es inevitable abrir las venas prostáticas comprimidas, las cuales causan la hemorragia postquirúrgica, y por ello es posible que los líquidos hipotónicos utilizados para la irrigación vesical sean absorbidos en el compartimento intravascular, siendo este el inicio de la complicación del síndrome de reabsorción transuretral, ocasionando alteraciones hemodinámicas y del sistema nervioso central. (2)

De entre las complicaciones más comunes de la RTU son la hemorragia, la más frecuente, que puede ser debida al mismo acto quirúrgico según el tejido prostático resecado, de la duración de la intervención y de la experiencia del cirujano; la perforación vesical en un 1%, la bacteriemia o septicemia entre un 6-7% y finalmente, pero no por ello menos importante, el síndrome de reabsorción en un 2% de los casos. (1)

INCIDENCIA DEL SÍNDROME POST-RESECCIÓN

Aunque la descripción de este síndrome se produjo hace más de un siglo, todavía hoy en día existen muchas dudas y aspectos en debate, tanto sobre su fisiopatología como en su tratamiento.

Según Hahn, se cree que la sintomatología de este síndrome es producida por un descenso de la natremia (Na+) pero existe controversia en torno a que el verdadero causante del síndrome pueda ser la hipoosmolaridad. (1)

El síndrome post-RTU aunque solo se representa un 2% de los casos, implica una serie de complicaciones y cambios hemodinámicos, neurológicos y bioquímicos importantes que deben ser conocidos por todo el personal sanitario que tengan a su cuidado pacientes con dicha intervención realizada.

El síndrome post-resección transuretral, causado por la absorción del líquido de irrigación durante la intervención quirúrgica y en el postoperatorio, se caracteriza por un descenso de la natremia (Na+) que cursa con un estado confusional postoperatorio, bradicardia e hipertensión entre otros síntomas, pudiendo llegar al extremo de comprometer de forma severa la vida del paciente. Aunque, como hemos dicho, su incidencia es baja es necesario tenerla en cuenta ya que su detección es dificultosa por la diversidad de signos y síntomas en los que puede presentarse y la facilidad de confusión con otras patologías. Puede manifestarse en forma de alteraciones neurológicas (92%), cardiovasculares (54%), alteraciones visuales (42%) y alteraciones digestivas (25%) fundamentalmente. (1)

Signos y síntomas
El síndrome post-RTU se desarrolla durante la intervención o en el postoperatorio inmediato. Los signos y síntomas iniciales son la bradicardia, hipertensión y algunas alteraciones neurológicas como náuseas, vómitos, confusión, inquietud… (2)

Si el síndrome progresa puede llevar a alteraciones cardiovasculares, neurológicas, renales y hematológicas severas que pueden poner en La aparición de los síntomas son muy variables; a mayor volumen de líquido de irrigación absorbido, mayor riesgo de desarrollar sintomatología más severa, por ello es vital la vigilancia de enfermería, para la detección precoz de síntomas o signos iniciales.
 
Tabla de signos y síntomas, según severidad (1)

Líquido de irrigación
Aunque no existen muchos estudios sobre el síndrome post-RTU, en los artículos revisados coinciden en que el verdadero causante del síndrome es el líquido de irrigación que se absorbe durante la intervención y posteriormente.

Actualmente el líquido de irrigación más utilizado, desde los años 80, es la glicina 2,5% ya que es casi isotónica, no es hemolítica ni conductora, pero aunque puede producir hemodilución e hiperamonemia, es el que más se acerca al líquido ideal de irrigación.

Según los estudios, el líquido ideal para la irrigación en la resección transuretral debería presentar las siguientes características: (1,3)

• No producir hemólisis
• Apirógeno (que no produzca fiebre)
• Isotónico y no tóxico
• Eléctricamente inerte (no conductor)
• Transparente
• Fácil de esterilizar
• No alergénico
• Barato

 
¿CÓMO PODEMOS PREVENIR EL SÍNDROME POST-RTU?

Cierto  es que hemos comentado que es difícil tanto su prevención como su diagnóstico y tratamiento, pero se cree que además del líquido de irrigación absorbido durante la intervención, existen otros factores que podrían influir en el aumento de la absorción del líquido, como el tiempo de resección, el tamaño de la glándula y la presión hidrostática sobre el lecho prostático.

Por tanto, es importante para prevenir el síndrome post-RTU:

• Reducir el tiempo de resección: existe relación en que a más tiempo de resección más probabilidad de absorción de líquido de irrigación. Por ello, se recomienda no sobrepasar los 60 minutos de duración del procedimiento de resección de tejido prostático.
• Tamaño de la glándula: cuanto mayor tamaño presenta la glándula prostática, mayor es el tiempo que se necesitará para su resección, por lo que, además, puede abrirse más senos venosos o incluso llegar a lesionar la cápsula prostática aumentado así el paso intra y extravascular del líquido lavador. El riesgo de síndrome post-RTU aumenta cuando la glándula pesa más de 45 gr, por este motivo se recomienda no utilizar esta técnica de RTU si la glándula pesa más de 60 gr, aunque según la destreza del cirujano, se están realizando RTU prostáticas en glándulas de hasta 100 gr, con buenos resultados.
• Presión hidrostática sobre el lecho prostático: depende directamente de la altura en la que se encuentre el líquido lavador. Se recomienda que no supere los 60 cm de altura respecto a la aurícula izquierda del paciente. Es importante saber que solo modificando unos centímetros puede duplicarse la absorción del líquido de irrigación. Es en este último punto en que el papel de enfermería tanto auxiliares como enfermería, tiene una gran importancia, ya que además de ser el personal encargado de la manipulación de las bolsas de irrigación, es quien debe llevar un control exhaustivo del balance hídrico de entradas y salidas del líquido de irrigación.

 PAPEL DE ENFERMERÍA

La función del personal de enfermería es muy importante tanto en el intra, peri como postoperatorio tras una RTU prostática, ya que el control del balance hídrico debe realizarse de forma controlada y meticulosa desde el primer instante en que se inicia el proceso quirúrgico pues la absorción del líquido de irrigación puede iniciarse desde ese mismo momento.

El personal de enfermería tiene que contabilizar las entradas y salidas del líquido y de esta manera, además de observar si el balance fuese negativo (que sería una señal de alarma), se puede obtener también la diuresis del paciente en cada cambio de bolsa.

Los principales aspectos a tener en  cuenta respecto a la irrigación son: (5,6)

• Comprobar el correcto funcionamiento del lavado continuo.
• Revisar de forma periódica el cambio de suero y vaciado de la bolsa para evitar obstrucciones de la sonda vesical.
• Valorar si precisa lavado vesical manual de forma puntual.
• Registro de las entradas y salidas para valorar el balance.
• Vigilar la hematuria y signos y síntomas de complicación.
• Informar al paciente sobre los espasmos vesicales y su repercusión sobre el funcionamiento del lavado continuo.
• Proporcionar seguridad e intimidad al paciente.

Además del control del balance hídrico, el personal de enfermería debe controlar las constantes vitales, nivel de consciencia… del paciente para detectar posibles complicaciones de la forma más precoz posible.

CONCLUSIONES

Tras los estudiado anteriormente, solo nos queda recalcar la gran dificultad de la detección del síndrome de reabsorción post-RTU debido al gran abanico de signos y síntomas que pueden manifestarse.

Como los cambios tanto neurofisiólogicos, en el volumen intravascular y de los solutos pueden producirse de forma simultánea, ello aumenta la dificultad en la prevención, diagnóstico y tratamiento del síndrome.

La labor de enfermería es muy importante, no solo en la detección del síndrome sino además en el manejo y control de la irrigación, siendo importante conocer el balance hídrico del paciente. Además es importante el control de las constantes vitales como la valoración neurológica del paciente para detectar posibles complicaciones de la forma más precoz posible.

El personal de enfermería es el encargado de la educación sanitaria del paciente y familiares.

BIBLIOGRAFIA

1. Carela J, Bono A, Allepuz.Tratamiento quirúrgico y otras alternativas de la HBP Medien.1997 (Sept);7ªed.43-49
2. Clemente Ramos LM, Ramasco Rueda F, Platas Sancho A, Archilla Esteban J, Romero Cajigal I, Corbacho Fabegat C, Allona Almagro A. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral (RTU) de próstata: revisión de aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos. Actas Urol Esp.25 (1):14-31.2001
3. Manual sobre derivaciones urológicas.Coloplast. 2002
4. Sandoval Vásquez J.Hiponatremia dilucional durante la resección transuretral prostática (RTU) 2003.
5. Tabalina Quijano I, Arribas Arauzo E, Casastro Amor MC. Estandarización de los cuidados de enfermería en RTU prostática y vesical. Asociación española de enfermería en urología. Abril, mayo y junio 2005. Nº 94.
6. Molinero Olivares A, Erencia Serrano T, Velasco Herrera M, Cepas García E. Protocolo de actuación de enfermería en RTU prostática y vesical. Marzo 2010.