INTRODUCCIÓN
El acceso vascular permanente hoy en día ha adquirido un papel importante dentro de las actividades realizadas por enfermería.
Desde el siglo XVII se viene administrando medicación intravenosa mediante sistemas más o menos sofisticados, pero es a partir del siglo XX cuando aparecen los catéteres. En 1973, Broviac desarrolla un catéter de tipo tunelizado y es Hickman quien perfecciona dicho catéter para la infusión permanente de fármacos.
En la actualidad existen dos tipos de catéter, los tunelizados (tipo Hickman) y los que tienen reservorio (tipo Port- A- Cath). Ambos tipos necesitan una implantación quirúrgica.

DEFINICIÓN (foto 13)
Los sistemas de Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS) se denominan sistemas implantables para acceso venoso porque se colocan debajo de la piel.
Es un catéter central interno, de silicona. Suele ser más apropiado para niños y enfermos con medicaciones distanciadas intermitentes. Consta de un dispositivo que proporciona acceso permanente, es decir, permite el acceso repetido al sistema vascular. Facilita tanto la extracción de muestras de sangre como la administración de medicamentos, nutrientes, etc.
Cada sistema está compuesto en tres partes: (foto 14)
-Portal: es una pequeña cámara sellada en la parte superior con un septum de silicona autosellante. Es radiopaco y fabricado normalmente en titanio, por su excelente aceptación, de acero inoxidable o de polioximetileno. Puede ser de una o dos cámaras, esta última opción es posible para la administración de medicamentos incompatibles entre sí. También pueden ser de alto o bajo perfil, que se caracterizan por tener mayor o menor grosor.
-Catéter: tubo delgado y flexible, el cual se implanta en el sistema circulatorio. Se buscan materiales de baja trombogenicidad, suelen ser de silicona o de poliuretano.
-Conector: componente que conecta el catéter con el portal.

OBJETIVOS
-Disponer de un acceso venoso rápido, seguro y eficaz, en pacientes con un árbol vascular periférico deteriorado y en tratamientos prolongados en el tiempo, con fines diagnósticos y terapéuticos.
-Reducir el número de venopunciones traumáticas.
-Mantener en perfecto estado la vía venosa central de larga duración.
-Disminuir el dolor y la ansiedad del paciente en la venopunción.
-Facilitar el tratamiento ambulatorio y comodidad del paciente.
-Evitar aparición de infecciones, coagulación y extravasaciones.
-Educación sanitaria al paciente y la familia sobre el reservorio.
-El profesional de enfermería se implicará en lo relativo a los cuidados y conservación del reservorio así como la prevención de complicaciones.

TIPOS DE AGUJAS (FOTO 16 Y 17)
Para puncionar el reservorio es necesario el uso de agujas especiales, estas agujas tienen la punta ligeramente metida hacia dentro, para evitar que rasgue tanto la membrana como el reservorio. Estas agujas permiten unas 2000 punciones sin riesgo de rotura. Existen de dos tipos:
-Hubber: que se disponen con conexión de metal o de plástico y en forma recta o curva.
-Gripper: dispone de una agarradora contorneada extraíble para una colocación controlada de la aguja.
Es necesario que el calibre de la aguja sea apropiado, para ello utilizaremos agujas de calibre 19 y 20 cuando la solución a infundir sea viscosa y utilizaremos el calibre 22 cuando la sustancia sea más fluida. Tenemos que tener en cuenta la longitud de la agujas para cada caso determinado.

Calibre Longitud (mm) Uso o recomendaciones
23G 25 Pediatría
22G 30 y 38 Quimioterapia
20G 25 Toma de muestras e hidrataciones
19G 25 y 38 Flujos altos y transfusiones.

VENTAJAS
– Mejora el aspecto físico del paciente, ya que no se ve alterada la imagen corporal y disminuye el sufrimiento del mismo.
– Preserva las vías periféricas.
– Disponibilidad de una vía venosa permanente.
– Permite administrar fármacos agresivos con menor riesgo.
– Utilidad en cuidados paliativos.
– Reduce el riesgo de infección.
– Facilita el tratamiento ambulatorio.

INCONVENIENTES
– Es una técnica quirúrgica.
– Precisa conocer la técnica específica para su manejo.
– Las complicaciones pueden ser graves.
– Hay que pinchar la piel del paciente para su canalización.
– A veces provoca lesiones tanto en vasos como en la piel.
INDICACIONES
La colocación de un Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS) se recomienda a todo paciente que requiere un acceso vascular repetido o continuo para la administración de quimioterapia, sangre o derivados u otros medicamentos.
En niños es recomendable para menores de 4 años con necesidad de vía central de más de veinte días, administración de quimioterapia, administración de alimentación parenteral durante largos periodos de tiempo y acceso a la vía continua o intermitente para toma de muestras sanguíneas.
En adultos es recomendable para tratamientos con quimioterapia, en transfusiones y extracciones repetidas y que presentan malas vías periféricas, en tratamientos con antibióticos sin signos de bacterias ni sepsis, nutrición parenteral prolongada en el tiempo y para hemodiálisis.
La indicación sería prescrita por el oncólogo, hematólogo o medico responsable de su proceso.

ZONAS DE IMPLANTACIÓN
Para implantar un reservorio venoso subcutáneo, podemos utilizar varios accesos venosos periférico o central. El periférico tiene el problema del pequeño calibre del vaso, lo que limita la durabilidad del sistema.
La cateterización central más utilizada en la actualidad es la venopunción de la subclavia o de la yugular interna, mediante la técnica de Seldinger (introducir una guía metálica flexible por la luz de la cánula, y el catéter que se desea utilizar se introduce a través de la guía), y en la actualidad la mayor parte de los reservorios subcutáneos se implantan en el sistema venoso central.
La vena subclavia seria la ideal, porque es más cómodo para el paciente y a largo plazo, al existir menor trayecto tunelizado, disminuye el índice de complicaciones.
La vena yugular interna es el acceso menos iatrogénico, pero tiene el inconveniente de que el trayecto subcutáneo es mayor y favorece a la infección.
Normalmente el portal de reservorio venoso subcutáneo se implanta en un bolsillo subcutáneo debajo de la clavícula, entre la piel y la fascia muscular subyacente en el lado homotaleral de la punción. Cuando se hace una venodiseccion de la vena axilar o cefálica, el bolsillo subcutáneo se coloca en el antebrazo.
La zona donde está implantado el reservorio apenas tendrá modificaciones excepto una pequeña elevación de la zona. (FOTO CHICA)

PROCEDIMIENTO DE PRE- IMPLANTACIÓN
– Informar al paciente de las ventajas, inconvenientes, técnica del procedimiento, complicaciones y dudas que le puedan surgir en lo referente a la implantación de un RVS.
– Analítica (hemograma y coagulación), radiografía de control y electrocardiograma si precisa.
– Ayuno previo de 8 horas.
– Premedicación si precisa.
– Retirar prótesis, anillos, collares, etc.
– Rasurar la zona de implantación si precisa y realizar cuidados higiénicos y asépticos.
– Canalizar una vía venosa periférica en miembro superior derecho, permitiendo así un acceso venoso.

PROCEDIMIENTO DE IMPLANTACIÓN
La colocación del RVS se realiza en el quirófano con anestesia local en adultos y general en los niños.
Después de realizar una incisión en el lugar seleccionado (ver apartado de “Zonas de Implantación”) para tener un acceso venoso, se introduce el catéter dejando su extremo distal en vena cava superior o próximo a la aurícula derecha. Dicho extremo se tuneliza subcutáneamente unos 10- 15 cm por debajo del punto de inserción de la vena, fijando el reservorio en un bolsillo subcutáneo.

CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO
– Comprobación de la correcta situación del catéter a través de una radiografía.
– Vigilar el lugar de inserción del RVS observando si aparecen signos de inflamación, seromas, rotaciones del reservorio, infección, etc. Si aparece sangrado o hematomas colocar un apósito compresivo y frío local.
– Mantener la cama incorporada, realizar control de la TA y del dolor cada 2 h.
– A las 24 h de su colocación, si no se está utilizando, comprobar con una jeringa que hay retroceso de sangre, para actuar sobre la posible fibrina adherida al catéter. Lavado posterior con 5 ml SSF y sellado con heparina. A continuación realizar cura y valoración de la sutura.
– Hasta las 48-72 h no se recomienda usar el catéter para la administración de medicamentos o perfusión continua. Tras esperar este tiempo, se lavará con suero fisiológico y se heparinizará el dispositivo.
– A los 7 días, tras valoración de la sutura, retirar los puntos no reabsorbibles. Si lo son, en unos 21 días se caerán.
– No se recomienda el aseo en la zona de inserción del reservorio hasta la retirada de los puntos.
– Informar al paciente de los cuidados del reservorio en su domicilio, tales como vigilar la aparición de eritemas, inflamación, secreción en la zona de implantación, evitar los golpes en dicha zona, signos de infección (fiebre, calor local, etc) y realizar revisiones y sellados del reservorio según el protocolo de su centro.
– Registro de enfermería indicando la fecha de implantación, tipo de reservorio y lugar de inserción.

TÉCNICA DE PUNCIÓN DEL RESERVORIO VENOSO SUBCUTÁNEO
La técnica de punción del reservorio siempre se realizará bajo unas condiciones estériles, ya que siempre existe riesgo de introducir gérmenes procedentes del exterior al interior del organismo.
Material necesario:
 Paño estéril fenestrado (opcional sin fenestrar).
 Guantes estériles (un par).
 2 paquetes de gasas estériles (uno para el antiséptico y otro para la fijación de la aguja).
 3 jeringas 10 ml (una para comprobar permeabilidad, otra para lavar y purgar el sistema y otra para heparinizar).
 2 agujas para cargar.
 Agujas tipo Hubber o Gripper® (20G o 22G).
 Llave de tres pasos.
 Alargadera (opcional).
 2 Suero Salino Fisiológico (SSF) 0,9% de 10 ml (uno para purgar el sistema y otro para lavar).
 Suero heparinizado a una concentración de 100 UI/ml (ver preparación en apartado “Sellado con Heparina”) (1 SSF 50 ml + Heparina Sódica al 1%)
 Antiséptico (clorhexidina acuosa al 2%, povidona yodada al 10%, clorhexidina alcohólica al 0,5% o alcohol 70º (Categoria IA).
 Anestésico tópico (opcional) Trilocaína- EMLA®.
 Material de fijación:
 Apósito adhesivo transparente estéril 7×8, 5 cm.
 Esparadrapo hipoalergénico.
 Steri- strip®.
– Informar al paciente de la técnica a realizar.
– Colocar al paciente en posición de semi- fowler.
– Lavado higiénico de manos.
– Localizar y palpar la zona del reservorio.
– Administrar anestésico tópico según la decisión del paciente.
– Desinfectar la zona de punción con gasas y antiséptico en sentido circular desde dentro hacia fuera en un área de 5 cm aproximadamente. Desechar la gasa y repetir el procedimiento. Dejar actuar 2 minutos si se utiliza povidona yodada, 30 segundos en el caso de clorhexidina o hasta su secado.
– Lavado de manos quirúrgico con antiséptico jabonoso y colocación de guantes estériles.
– Conectar la aguja Hubber a una alargadera a y la llave de tres pasos o bien utilizar sistema Gripper®. Purgar con SSF todo el sistema (opcional).
– Inmovilizar el reservorio con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante y palpar la membrana. Esta inmovilización debe ser delicada evitando presionar el portal sobre el plano muscular del paciente, para evitar el dolor. (FOTO 24)
– Introducir la aguja con el sistema pinzado perpendicularmente al reservorio (90º) atravesando piel, tejido subcutáneo y membrana hasta notar un tope metálico que se corresponde con la pared posterior del reservorio. Evitar girar e inclinar la aguja para no deteriorar la membrana. (FOTO 26)
– Conectar la jeringa de 10 ml a la llave de tres pasos, despinzar y aspirar para comprobar la salida de sangre. Pinzar.
– Despinzar y lavar con 5 ml de SSF, pinzar y cerrar el sistema que hemos montado con la llave de tres pasos. (FOTO 28)
– Asegurar la inmovilización de la aguja colocando gasas a su alrededor y también para proteger de la presión del Gripper® que podría llegar a provocar necrosis cutánea de la zona. Después colocar un apósito transparente.
– Iniciar la administración de fluidoterapia, medicación, realizar toma de muestras sanguíneas o dejar el reservorio sellado con heparina si en ese momento no se va a utilizar.
– Informar al paciente de los autocuidados que tiene que llevar.
– Recoger el material.
– Retirarse los guantes y lavado de manos.

MANEJO DEL CATÉTER
EXTRACCIÓN DE SANGRE
– Realizar los pasos descritos en el apartado de “Técnica de Punción” si no se ha accedido al dispositivo previamente.
– Si ya se dispone de acceso al reservorio, aspirar de 5-10 ml de sangre con una jeringa de 10 ml vacía. Desecharla.
– Conectar una jeringa nueva y extraer el volumen de sangre necesario para la analítica solicitada.
– Lavar con 5 ml de SSF para limpiar posibles restos sanguíneos y conectar el fluido a infundir o sellar el catéter si se queda en reposo con 10 ml de suero heparinizado. Si no se volverá a utilizar la aguja o Gripper® se retirará con presión positiva, sujetando el dispositivo para evitar movilizarlo (ver apartado de “Retirada de Aguja).

MANTENIMIENTO DEL CATÉTER SELLADO CON HEPARINA
El RVS es un catéter permanente de uso prolongado, de 1-2 años, para conseguir tener un buen mantenimiento es necesario realizar un correcto sellado con heparina y tener en cuenta una serie de aspectos.
– Si el RVS se encuentra en reposo, debe heparinizarse periódicamente cada 6 a 8 semanas con un volumen de 10 ml de una solución de heparina a una concentración de 100 UI/ml (1 ml de Heparina sódica 1% + 9 ml SSF 0,9%) o bien en base al protocolo del centro.
– El RVS se dejará sellado con heparina siempre que no se utilice o si se prevé que no se va a administrar nada en 1-5 minutos, para evitar la formación de coágulos en el extremo distal del catéter.
Para asegurar el cierre con heparina hay que mantener la infusión del suero heparinizado mientras se retira la aguja o bien, clampar el sistema mientras se inyectan los últimos 0,5 ml de la solución con el fin de evitar el reflujo de sangre al interior del dispositivo.
La tendencia actual es la utilización de soluciones cada vez con menos concentración y en monodosis ya preparadas con dicha dilución (20 UI/ ml en presentaciones de 5 ml), como medida de prevención de la infección nosocomial.
Sin embargo, en la mayoría de los casos no se suele disponer de estas monodosis para lo que se hace necesario preparar nuestra propia solución con heparina.

PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN DE HEPARINA
Para calcular la cantidad de heparina que debemos introducir en un SSF, debemos conocer en primer lugar la proporción adecuada al paciente.
En niños se suelen utilizar sueros heparinizados que contienen 1 UI/ml, mientras que en adultos se pueden utilizar concentraciones de 20 UI/ml, 50 UI/ml o 100 UI/ml. Siendo esta última la más idónea para el sellado de un Port- A- Cath.
Un vial de heparina sódica al 1% significa que en 1 ml encontramos 1000 UI; mientras que en un vial de heparina sódica al 5% 1 ml son 5000 UI.

Ejemplo 1
Preparar un SSF de 50 ml heparinizado en una Unidad de Pediatría. ¿Cuánta heparina sódica al 1% necesito para tener una concentración de 1UI/ml?

Ejemplo 2
Preparar un SSF de 50 ml heparinizado en una Unidad de Medicina Interna. ¿Cuánta heparina sódica al 1% necesito para tener una concentración de 100 UI/ml?

CAMBIO DEL APÓSITO. AGUJA. SISTEMAS DE INFUSIÓN Y ACCESORIOS

CAMBIO DEL APÓSITO

– Normalmente se realiza el cambio a diario.
– Los apósitos transparentes tipo 3M Tegaderm® permiten una mayor fijación a la vez que conservan un mayor grado de humedad, apropiado para mantener hidratada la piel.
– Si se encuentra mojado, sucio, despegado.
– Si precisa o tras valoración de la enfermería.
– Si el paciente tiene fluidoterapia continua cambiar cada 48 h.
– No utilizar pomadas o cremas antibióticas tópicas ya que pueden aumentar el riesgo de infecciones fúngicas y resistencias bacterianas.
– Este tipo de catéter, implantado bajo la piel, una vez cicatrizada la zona de inserción, no necesitan ser cubiertos con un apósito.

CAMBIO DE AGUJA O GRIPPER

– Se deben cambiar cada 7 días.
– No es obligatorio cambiar la aguja tras infusión de hemoderivados.
– Cambio obligatorio al realizar un hemocultivo y si se confirman signos de contaminación.
– Cambio obligatorio si aparece dificultad para la infusión de medicación.

CAMBIO DE SISTEMAS DE INFUSIÓN Y ACCESORIOS

– Limpiar las conexiones con antiséptico antes de realizar cualquier cambio.
– Cambiar los sistemas de perfusión cuando se cambian las perfusiones o mínimo antes de las 72 h.
– En perfusiones con insulina o propofol cambiar sistemas cada 6- 12 h.
– Sistemas de infusión para sangre, hemoderivados, lípidos o nutrición parenteral se deben cambiar al terminar o cada 24 h desde el inicio de la infusión.
– Accesorios (llaves de tres pasos, alargaderas, filtros, tapones heparinizados, etc) se reemplazarán cada 24 h y nunca superior a 72 h y siempre que tengan restos de sangre. Los tapones en vías heparinizadas se sustituirán cada vez que se desenrosquen de la vía, se administre un fármaco por bomba, etc. Si no hay que hacerle nada, cada 72 h.

RETIRADA DE LA AGUJA
– Lavado de manos.
– Cerrar el sistema de suero (si procede).
– Retirar apósito y fijación.
– Colocación de guantes estériles.
– Inmovilizar el reservorio con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante. Pedir al paciente que realice una inspiración forzada al tiempo que se retira la aguja con un tirón suave pero firme.
– Revisar la integridad del extremo de la aguja.
– Colocar una gasa con antiséptico sobre el lugar de punción y realizar una presión durante al menos 2 minutos.
– Vigilar si sangra.

RECOMENDACIONES GENERALES
– Elegir el calibre de la aguja dependiendo del tipo de líquido, el volumen, el caudal a perfundir, la edad y la situación del paciente.
– No dejar nunca una línea abierta mientras haya una aguja en la cámara portal, para prevenir un embolismo aéreo.
– Usar jeringas de 10 ml como mínimo. No inferiores ya que pueden provocar sobrepresurización en el sistema.
– No forzar la entrada de fluidos para intentar liberar una obstrucción.
– Lavar el catéter con 5 ml de SSF antes y después de administrar medicamentos.
– El caudal de flujo máximo recomendado para una técnica de heparinización es de 5ml/ min.

RETIRADA DEL RVS

Este tipo de catéteres suele ser bien tolerado por el paciente. Sin embargo, se aconseja no tenerlo más tiempo del necesario, ya que se ha observado que en los vasos importantes se fibrosa. Por lo tanto, se recomienda su retirada.

Además, se extraerá también si se sospecha de sepsis que no se puede resolver con el tratamiento. Se realiza MAKI para descartar.
Su retirada se realiza mediante cirugía menor en el servicio de Cirugía vascular.
COMPLICACIONES
La mayoría de las complicaciones se podrían reducir siendo cuidadoso con el abordaje en el momento de implante y con el mantenimiento del reservorio.
Las complicaciones más importantes son:
– Derivadas de la punción y sangrado.
– Migraciones del catéter y del reservorio.
– Infecciones.
– Trombosis.
– Obstrucciones: Por precipitación de medicamentos, fragmentos de silicona, acodamiento del catéter…
– Extravasaciones: Rotura del reservorio, fragmentaciones de la membrana, hernia del catéter…
– Rechazo del implante.
– Hematoma local.
– Flebitis.
– Hemotórax.
Muchas de las complicaciones pueden ser evitables realizando una buena praxis y a través de una técnica estéril.
Para las obstrucciones una de las soluciones seria la Uroquinasa 5000 UI/ml (siempre por orden facultativa) y después de una hora realizar aspiraciones a intervalo de 5 minutos hasta que logremos desobstruir. Otras muchas veces pensamos que se encuentra obstruido y simplemente existe un acodamiento del catéter, por lo que pediríamos al paciente que gire la cabeza para ambos lados hasta que el reservorio fuera permeable.

CONCLUSIONES
Gracias a la aparición de este dispositivo se han solucionado muchos de los problemas que sufrían a menudo las personas dependientes de un acceso venoso para la administración de tratamientos frecuentes y prolongados de quimioterapia, infusión de medicamentos, extracción de muestras hematológicas, nutrición parenteral, etc; consiguiendo evitar al paciente de numerosos y dolorosos pinchazos a los que estaba sometido.

Sin embargo, el miedo y la angustia del paciente cada vez que acudían a un servicio no terminan de abandonarlos, sobre todo cuando se enfrentan a un personal inexperto en la utilización y mantenimiento de este tipo de dispositivo.

Así pues, el objetivo de este artículo no es otro que el de hacer comprender a la enfermería que es vital que conozca unas pautas básicas sobre el funcionamiento de este dispositivo con el fin de evitar las complicaciones asociadas.

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