Recomendaciones en la pauta de actuación de enfermería en triaje de urgencias ante un paciente con dolor torácico inespecífico

El dolor torácico inespecífico es aquel cuya duración es mayor a unos segundos y no tiene relación alguna a traumatismo previo. No aparecen lesiones visibles ni palpables en región torácica. Entre un 5 y 20% de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias Hospitalarias refiere dolor torácico, constituyendo así uno de los motivos de consulta más frecuente.

El profesional de enfermería debe estar capacitado para identificar las diferentes posibilidades diagnósticas relacionadas con el dolor torácico inespecífico. Para ello, es importante un sistema de triaje que garantice la priorización de los pacientes según el grado de urgencia de los signos y síntomas que presente.
 
Objetivo
Valorar inicialmente la necesidad de urgencia vital. Una vez descartado el nivel I, reanimación (Tabla.1), evaluar signos y constantes vitales, presencia de dolor y estado emocional. Será importante valorar la presencia de factores de riesgo y enfermedades previas que puedan aumentar el nivel de urgencia.
 

Materiales

Electrocardiógrafo de 12 derivaciones, monitor- desfibrilador, material para oxigenoterapia y oxígeno, tensiómetro, termómetro, pulsioxímetro, material para canalizar vía periférica y material para realizar analítica completa.
Actuación de enfermería
El primer receptor del paciente en una Unidad de Urgencias Hospitalarias es el responsable del triaje. Es aquí donde la enfermería juega un papel clave en el manejo y valoración ante un paciente con dolor torácico inespecífico. Debemos estar totalmente capacitados para afrontar el desafío que supone a la enfermería esta situación ya que, su etiología, pronóstico y la gravedad es muy variada, sumando a todo ello la gran preocupación que el paciente en esos momentos presenta.

 

Anamnesis: comenzaremos por una entrevista al paciente, la cuál tiene que ser rápida y realizada en triaje, son pocos los pacientes que relatan su dolor de forma clara. Se evaluará las características del dolor:

          Forma de inicio: repentino o gradual.
          Localización
          Irradiación
          Características del dolor
          Comienzo y duración
          Causas desencadenantes: estrés psíquico o emocional, esfuerzos..
          Circunstancias agravantes o atenuantes
          Síntomas y signos asociados.
 Indican gravedad; disnea, síncope, hipotensión, hipertensión severa, taqui o bradiarritmia, agitación y disminución del nivel de conciencia.
          Enfermedades anteriores y factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo, obesidad, cardiopatía previa, cirugía traumatológica abdominal y/o pélvica, inmovilización previa.
  1. Exploración física: registro de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, glucemia capilar y pulsioximetría). 
Una vez obtenida la información sobre la anamnesis y exploración física del paciente, se procederá a su ubicación y manejo, basándonos en los niveles de prioridad según las recomendaciones del sistema español de triaje. (Tabla 1).

 
NIVEL DE PRIORIDAD
 
SITUACIÓN
TIEMPOS DE ATENCIÓN/ ASISTENCIA
Nivel I (Resucitación)
Situaciones que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato
7 minutos
Nivel II (Emergencia)
Situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible, la resolución de las cuales depende radicalmente del tiempo
7-15 minutos enfermería
15-20 minutos médico
Nivel III (Urgencia)
Situaciones de urgencia, de potencial riesgo vital
20-45 minutos
Nivel IV (Menos urgente)
Situaciones menos urgentes, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital previsible
60-120 minutos
Nivel V (No urgente)
Situaciones no urgentes, que permiten una demora en la atención o pueden ser programadas sin riesgo para el paciente
120- 140 minutos

(Tabla 1): Niveles de prioridad según recomendaciones del Sistema Español de Triaje.

Conclusión
La actuación de enfermería en urgencias ante el paciente con dolor torácico inespecífico, es un desafío para la profesión. Las diferentes posibilidades diagnósticas, su pronóstico, gravedad y la gran preocupación que en el paciente genera, requieren que la enfermería esté totalmente preparada para su correcto abordaje.

 
Bibliografía
– Jiménez Murillo L., Montero Pérez F.J., Medicina de Urgencias y Emergencias, Ed. Elsevier, 3ª edición.
– Publicación científica de la Asociaciones Española de Enfermería Cardiológica. http://www.enfermeracardiologica.com
– Moya Mir M.S., Guía de actuación en urgencias.
-Vázquez Chozas.JM. Muñoz González.A. El proceso de atención de enfermería. Teoría y práctica. Ed. MAD 2ª edición.

 

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Autores: Noelia Calvo Cobo (enfermera colegiada nº 4902) y Lidia Valero Hernández (enfermera colegiada nº 4177)

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