Nuevas generaciones de anticoagulantes orales

Estos nuevos anticoagulantes no necesitan monitorización, pero se debe según las recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios: Evolución de la función renal antes de iniciar el tratamiento y no utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal grave, teniendo que evaluar dicha función, al menos una vez al año y siempre que exista riesgo de deterioro de la misma.

INTRODUCCIÓN
Hasta hace poco tiempo los anticoagulantes orales se centraban en el acenocumarol (sintrom®), warfarina y aldocumar, dando paso de forma progresiva a una nueva generación de anticoagulantes orales tales como el dabigatran, etexilato (pradaxa®), inhibidor directo de la trombina, el rivaroxaban (xarelto®) y apixaban (eliquis®) como inhibidores directos del Fx.
Estos nuevos anticoagulantes no necesitan monitorización, pero se debe según las recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios: Evolución de la función renal antes de iniciar el tratamiento y no utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal grave, teniendo que evaluar dicha función, al menos una vez al año y siempre que exista riesgo de deterioro de la misma.

CARACTERÍSTICAS DEL ANTICOAGULANTE IDEAL
  • Respuesta a la dosis.
  • No requerir ajuste de la dosis.
  • No requerir control rutinario.
  • Biodisponibilidad rápida y elevada.
  • Administración por vía oral y parenteral (pacientes ingresados o ambulantes).
  • Disponibilidad de antídoto seguro.
  • Bajo índice de episodios hemorrágicos.
  • Mínima interacción con medicamentos o alimentos.
  • Baja unión no específica a proteína plasmática.
  • Inhibición de factores de coagulación (libres o absorbidos).
  • Ausencia de efectos secundarios.
  • Coste-efectividad.
La búsqueda de nuevos agentes que se ajusten al perfil del anticoagulante ideal afecto a diferentes puntos de la cascada de coagulación incluyendo: la inhibición directa de la trombina, inhibición del factor Xa, del complejo factor VIIa-factor tisular y del complejo factor VI-IIa.
Los nuevos anticoagulantes son inhibidores del factor Xa, ejerciendo una acción específica sobre este factor Xa.

RIBAROXABAN
Los inhibidores directos del factor Xa.
Inhibidor oral de este factor dirigido a su sitio activo.
Estructura farmacocinética y farmacodinámica es una molécula con un peso molecular de 436 KDa.
Absorción por el tracto gastrointestinal sin que la alimentación afecte demasiado a su absorción y tiene una rápida actuación y la concentración máxima se alcanza a las 2,4-4 horas tras su administración. Se elimina por vía renal (80%) y fecal.
Aplicación, se administra una vez al día (10mgr).
Efectos secundarios es la principal complicación es la hemorragia. Está contraindicado en pacientes con hepatopatías graves y con tratamiento con ketoconazol o ritonavir y hay que tratar con cautelaen insuficiencias renales.
Indicaciones, se ha estudiado para la prevención TEV, después de cirugía mayor ortopédica y ha demostrado una amplia ventana terapéutica y F.A.
Antídoto no existe.
Control no precisa.
 
DABIGATRAN
Inhibidor directo de la trombina con un peso molecular de 628Da.
No muestra interacciones significativas con las enzimas del citocromo hepático P450, ni con los alimentos, por lo que no muestra intereccionessignificativas con fármacos como digoxina y pantoprazol.
La concentración máxima se alcanza a las 2h. de su administración.
Indicación terapéutica en prevención de TEV en pacientes sometidos a cirugía de remplazo total de cadera o rodilla programada.
Posología, tras una artroplastia de rodilla programada 220mgr al día comenzando el tto. Entre 1-4 horas posteriores a la cirugía. En pacientes con insuficiencia renal debe tratarse con precaución y menor dosis, al igual que en ancianos <75 a.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo, pacientes con insuficiencia ranal grave, hemorragia activa clínicamente significativa, lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia, alteración espontanea o farmacológica de la hemostasia, insuficiencia o enfermedad hepática y tto concomitante con quinidina.
No se recomienda el uso concomitante con ttos de heparina no fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular, medicamentos trombolíticos, clopidogrel, ticlopidina y antagonistas de la vitamina K.
Vía de eliminación principalmente renal.
Antídoto no se dispone.
Control no precisa.
 
FACTORES NEGATIVOS DE ESTOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
  • REVERSIBILIDAD: ausencia de un antídoto real que causa preocupación a nivel médico pues se cuestiona el riesgo hemorrágico aunque la vida de este fármaco es muy corta.
  • ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: el refuerzo al cumplimiento de la dosis se pierde con los nuevos fármacos y puede llevar a que el paciente, por una falsa confianza de los riesgos, a una mala dosificación (olvido de la dosis). Un elevado porcentaje de dispepsia también hace que abandonen el tratamiento.
  • DESCONEXIÓN DE LOS ESPECIALISTAS DE LA ANTICOAGULACIÓN: el no requerir monitorización aleja los consejos periódicos de los profesionales de la salud que ahora reciben coincidiendo con sus visitas de control.
  • COMPLICACIONES Y LIMITACIONES DEL EMPLEO DE ANTIAGREGANTES: hay un porcentaje de pacientes con tto. antiagregante de modo concomitante, el riesgo hemorrágico no es muy importante, al menos con A.A.S., sin embargo la asociación con clopidogrel si puede aumentar el riesgo hemorrágico.
  • SUSPENSIÓN DE FÁRMACOS POR CIRUGÍA O PROCEDIMIENTOS CRUENTOS O NO: un elevado riesgo ante una intervención de urgencia inmediata.
  • POCA INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES
  • COMPLICACIONES: IAM y sangrados digestivos.
  • INSUFICIENCIA RENAL Y HEPÁTICA: más relevante en la insuficiencia renal.
  • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: el dabigatran se ve influido por los fármacos que inhiben la glicoproteína P, lo que causa interacciones importantes con amiodarona, rifampicina y sobretodo quinidina. Las interacciones con el ribaroxaban se deben a la acción sobre el citocromo CYP3A4 o sobre la glicoproteína P.
  • PRECIO: elevado, muy superior al coste del fármaco cumarínico; si bien es cierto, que el cálculo del coste actual de la anticoagulación debe incluirse el coste de los controles periódicos por paciente.
FACTORES POSITIVOS DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
  • NO HAY NECESIDAD DE MONITORIZACIÓN y habrá una mejora de la calidad de vida del paciente.
  • EFICACIA mayor que con los cumarínicos, sobre todo en los peor controlados.
  • SEGURIDAD Y AMPLIACIÓN DE PACIENTES POTENCIALES.
  • PAPEL EN LA REVERSIÓN DEL FÁRMACO, la ausencia de un antídoto real genera más responsabilización por parte del servicio de hematología.
  • SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO POR CIRUGÍA  O PROCEDIMIENTOS CRUENTOS.
  • POCAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS, son menos frecuentes con estos fármacos en comparación con los cumarínicos.
  • NO MONITORIZACIÓN causa una sustancial mejora de calidad de vida.
  • DISMINUCIÓN DE LA PLÉTORA ANALÍTICA.
  • DISMINUCUÓN DE CONSULTAS POR INTERACCIONES.
  • ORGANIZAR LA MIGRACIÓN DE LOS CUMARÍNICOS A LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES.
CONCLUSIÓN
El tratamiento anticoagulante oral (TAO) representa una de las áreas de mayor dedicación dentro de la labor asistencial de los servicios de hematología. También estamos viviendo un incremento significativo del número de pacientes que requieren este tratamiento. Hay grupos que se benefician como pacientes de alto riesgo de tromboembolismo, portadores de prótesis valvulares cardíacas, tromboembolismo venoso de repetición y un grupo cada vez más emergente, que es el de pacientes con síndrome de trombofilia primarios. Todas estas patologías incrementan las visitas y controles biológicos de su tratamiento anticoagulante.
Por otro lado, estos pacientes, como el resto de la población van a precisar, a lo largo de su evolución, intervenciones que requerirán preparación adecuada que reduzca el riesgo de sangrado, pero a la vez evite el tromboembolismo, tanto venoso como arterial. Muchos de estos pacientes van a necesitar revisiones periódicas para valorar si deben seguir con las mismas pautas de anticoagulación y antiagregantes simultáneas.
Esto ha sido el punto de partida del cambio y ha permitido la aparición de los nuevos fármacos antitrombóticos.
Habrá que realizar una educación de los pacientes anticoagulados. Una formación genérica en la primera visita, en la que se instruirá al paciente acerca de la indicación por la que toma el anticoagulante., los efectos indeseables y las interacciones farmacológicas frecuentes así como las señales de alarma que le supongan consulta urgente con hematología. Otro aspecto importante sería la formación de autocontrol a los pacientes que lo soliciten.
 
BIBLIOGRAFÍA
        Roldán V. Nuevos anticoagulantes orales: inhibidores de la trombina y otros. Curso Educacional Avanzado en Patología Trombótica (CAPT@), 2010. WWW, patología trombótica.com.
        Roldán V, Vicente V. Dabigatran en la tromboembolia venosa. Medicina Clínica 2009, 10 (Supl):26-8.
        Simposio I ,dabigatran y sus indicaciones, nuevos anticoagulantes orales en cardiología para tratamiento de F.A.A. Martínez-Rubio, J. Puntí, G. Gusi, J. Guindo,
        Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre ttos anticoagulantes orales con fármacos antivitamina K. Editorial GLOSA 2013. Jacinta Álvarez Nieto (enfermera de EAP), Enrique González Rodríguez (Director de procesos de enfermería), José Antonio Rodríguez Vázquez (enfermero servicio de hematología).
 

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Autores: Ana Isabel Lozano Gallego, José Luis Sánchez-Mateos Abengozar y Juan José Sánchez-Mateos García

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