Exploración oftalmológica en niños lactantes

Se estima que hay más de 160 millones de personas con discapacidad visual, de los cuales 124 millones presentan disminución de la agudeza visual y 37 millones sufren ceguera. Todo esto provoca un gran problema socio- económico. Más aún, cuando la mitad de la ceguera infantil es prevenible o tratable, lo que conllevaría una mejora en la calidad de vida de la persona que lo sufre y además se reduciría el gasto socio-sanitario.

Cualquier alteración que pueda interferir en el aprendizaje visual del cerebro puede provocar una reducción de su agudeza visual, llegando incluso a la ceguera. Hasta los 6 años aproximadamente las vías visuales permanecen maleables. Esto quiere decir, entre otras cosas, que durante los primeros 6 años de vida hay una gran probabilidad de que patologías oculares como ambliopía o estrabismos puedan ser curadas. Se cree que la mayor susceptibilidad de daño es durante los primeros años, debido a que es cuando se desarrolla la capacidad sensorial visual y al desarrollo de los músculos extraoculares.
Para poder tratar las anomalías visuales, primero tenemos que detectarlas. La enfermera juega un papel fundamental en la detección de posibles anomalías visuales ya que es uno de los primeros profesionales de la salud que van a tener contacto con el lactante.
                                   
Objetivo
1.      Conocer las técnicas para le exploración de la visión en lactantes.
2.      Saber realizar de forma correcta las técnicas para la exploración de la visión en lactantes.
 
Exploración ocular
1.      Inspección ocular.
Los ojos y los parpados tienen que ser simétricos. Se realiza a simple vista o con la ayuda de un oftalmoscopio, lo que buscaremos será asimetrías oculares o corneales y microftalmía, es decir, que el tamaño de un ojo sea más pequeño de lo normal. Se debe de realizar en todas las revisiones.


 

2.      Motilidad ocular.
Se valora la existencia de nistagmus (movimientos involuntarios y rítmicos de los ojos). Suele aparecer antes de los 3 meses de vida si se trata de un nistagmus congénito o motor. Valorar en cada revisión.
 
 
 
 
 
3.      Alineación ocular. Test de Hischberg.
Una exploración normal debe de tener los ojos simétricos mirando el objeto al mismo tiempo. Con la exploración de la alineación ocular detectaremos:
·         Estrabismos. Alteración en la alineación de los ejes visuales
·         Tropías. Desviación ocular incontrolada.
·         Forias. Tendencia latente de los ojos a desviarse de la alineación perfecta. En caso de descontrol de la foria por parte del cerebro puede producir visión doble (diplopia).
Se distingue el estrabismo de la foria en que, en el primero hay una desviación involuntaria de los ojos respecto a su alineación normal, y el segundo, es un estado inducido de relajación en el que cada ojo pierde por un instante la coordinación con el otro, manteniendo la estimulación visual pero la imagen de uno de los ojos no llega al cerebro.
Es normal que hasta los 6 meses, el lactante pueda presentar un estrabismo transitorio por inmadurez de la visión. En algunos casos, podemos encontrar un pseudoestrabismo debido a la falsa sensación de que le niño mete el ojo hacia dentro. En este caso, las pupilas deben de estar simétricas y el reflejo luminoso corneal centrado. En ningún caso, se puede considerar normal un estrabismo fijo, sea cual sea la edad.
Para explorar la alineación ocular utilizaremos el test de Hischberg. Consiste en la observación del reflejo luminoso corneal que procede de una luz situada a unos 40 cm. aproximadamente. Con este test detectaremos estrabismos y tropias. Si los reflejos no son simétricos ni están centrados, podemos hablar de estrabismo.
Otro prueba de cribado para estrabismo seria el cover test, el cual necesita bastante más colaboración por parte del niño que en el test de Hischberg, por lo que resultaría complicado de realizar a niños menores de 2-3 años. Con esta prueba detectaremos también tropias y forias. La alineación ocular debe de valorarse en cada revisión.
 
4.      Reflejos pupilares. Reflejo fotomotor.
El reflejo pupilar es el único indicio, en los primeros meses de vida, de capacidad visual. Dentro de los reflejos pupilares están:
·         El reflejo fotomotor consiste en el cierre de la pupila con la luz directa. Valorar en cada revisión
·         Otro reflejo es el cierre palpebral a la luz.
·         A partir de los 4 meses se puede valorar el reflejo de huida que consiste en acercar un objeto rápidamente a la cara con lo que el lactante deberá de cerrar los ojos. (Ver foto de cabecera) 
 
5.      Reflejo rojo. Prueba de Bruckner
Este test se utiliza para detectar anomalías del fondo de ojo y patologías como cataratas.
Consiste en que utilizando un oftalmoscopio a una distancia de un metro aproximadamente, el observador mira directamente a las pupilas del explorado. Debe de haber poca luz ambiental. En caso de ser normal, va a ver un reflejo rojo brillante y simétrico. En casos de ojos desviados, se apreciará un ojo rojo más brillante que el otro. En el caso de cataratas, no podremos observar los ojos rojos, en su contrario observaremos un reflejo blanco. En cualquier caso, una prueba de Bruckner que no sea normal, se tendrá que estudiar a fondo. Esta prueba hay que realizarla en todas las revisiones.
 
6.      Reflejo de fijación y seguimiento de objetos.
Con la realización de estos test lo que buscamos es un comportamiento visual normal, haciendo por lo tanto, un cribado sobre la ambliopía (reducción bilateral o unilateral de la agudeza visual debido a una estimulación visual inadecuada del cerebro). Así:
·         A partir de los 2-3 meses de edad, el lactante deberá de fijar la mirada en un objeto y lo seguirá con la mirada.
·         Entre los 3- 6 meses de edad, el lactante será capaz de mirarse las manos
·         A partir de los 9 meses de edad, se asoma para ver un objeto.
·         A partir del año de vida, será capaz de coger objetos pequeños y manipularlos.

 
Conclusión
La exploración ocular en las revisiones de salud de los lactantes debe de hacerse de forma rutinaria y exhaustiva, para poder detectar lo antes posibles cualquier anomalía que se puede presentar. La enfermera debe actuar como pilar básico en el control de salud de los niños y por ello debe de saber realizar las técnicas básicas exploratorias.
La exploración de la visión en lactantes tiene que realizarse de modo rutinario en las revisiones de salud, ya que la visión es uno de los sentidos más importantes para las relaciones sociales, el aprendizaje y la comunicación. Por ello, un deterioro de la misma, puede crear en el lactante un retraso en el aprendizaje y en su desarrollo comunicativo. Desde la consulta de enfermería de atención primaria debemos de explorar los ojos y el sentido de la visión para poder detectar lo antes posible cualquier anomalía. Para ello, la enfermera debe de tener los conocimientos y la destreza de realizar una exploración básica de los ojos.
 
 

Bibliografía
1.      Protocolo de Salud Infantil. Atención al Niño Sano. Atención Primaria- Área 8. Comunidad de Madrid. 2005.
2.      Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS). Grupo de Infancia y Adolescencia. Detección de trastornos visuales.2007
3.      Calzado Guisado M.D., García Suárez E. Exploración oftalmológica. Datos de interés para el Pediatra. Servicio de Oftalmología Hospital Comarcal Don Benito – Villanueva. III Jornada de actualización en Pediatría de Atención Primaria de la SPAPex.
4.      Programa de Salud Infantil y del Adolescente de la Comunidad Autónoma de Extremadura. Servicio Extremeño de Salud. 2007.
5.      Nelson W. Tratado de pediatría. 17ª edición. ed. Elsevier. 2007.
6.      MedlinePlus. Http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001004.htm

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Autores: Isabel Redondo García, DUE_PEAC C.S. Socuéllamos; Victor Manuel Rodríguez Valle, DUE EAP Sonseca.

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