El counselling, herramienta clave en la relación enfermero-paciente

El manejo efectivo del Counselling, o consejo asistido, nos permite, por un lado, una mayor calidad de la atención a nuestros pacientes, usuarios y/o clientes y, por otro lado, beneficia a los profesionales de la salud en el manejo de las emociones de los pacientes y de las suyas propias, así como la posibilidad de cambios duraderos en la conducta de los clientes y sus familiares o cuidadores.

Para promover cambios duraderos en las conductas de los usuarios se debe realizar previamente un diagnóstico conductual riguroso ya que esta herramienta, al utilizar la pregunta y no la imposición, consigue que el enfermo encuentre las respuestas en sí mismo, otorgándole el papel de “conductor” de su proceso de salud-enfermedad que provocará más fácilmente en él los cambios necesarios.
La práctica habitual del Counselling es una buena forma de prevenir la aparición de situaciones difíciles, agresivas y emocionalmente desbordantes. Por ello, el primer y gran beneficiado de esta técnica es el propio profesional que lo practica, que puede lograr sus objetivos de forma más eficaz.
En definitiva, el Counselling, es el arte de comunicarse entre enfermero y enfermo, en situaciones nuevas para ellos y que hace reflexionar a ambos, durante su uso, de modo que los dos aprenden, y lo que sirve para facilitar el proceso en el enfermo, también es de gran ayuda para el enfermero.
 
 
HISTORIA DEL ASESORAMIENTO Y NACIMIENTO DEL COUNSELLING 
El asesoramiento debuta a principios del siglo XX en los Estados Unidos. Fue llevado por los líderes del movimiento de la reforma social que deseó reducir las desigualdades y las injusticias relacionadas con la industrialización masiva. Fue en 1908, cuando Franck Parsons abrió uno de los primeros centros de asesoramiento en los edificios municipales (centro de la dirección joven). Al mismo tiempo, el movimiento de la salud mental creado por Clifford Beers establecerá en 1909 uno de los programas de asesoramiento en servicios psiquiátricos. En la década de 1930, Carl Rogers transformará en los EE.UU. la psicología de clínica hasta que ahí está centrado exclusivamente en las pruebas de la inteligencia mientras que da a la persona al centro del dispositivo terapéutico. Se inicia así una de las grandes corrientes del asesoramiento: el acercamiento se centró en la persona desarrollada en su trabajo “Asesoramiento y Psicoterapia” publicado en 1942.
 
En Francia, el asesoramiento fue introducido en 1928 en forma del consejo de la dirección vocacional. En los años 1950, aparece en trabajo social un nuevo método: el trabajo de la caja. Esta ayuda psicosocial individualizada se basa en los conceptos de Carl Rogers, para que el cliente sea mirado y tratado como persona, su necesidad de ser respetado, para no ser juzgado y para establecer él mismo sus propias opciones. En 1961, la Asociación Francesa de los Centros de la Consulta Marital (AFCCC) se convertirá alrededor del psiquiatra y psicoanalista Jean Lemaire al asesoramiento cerca de los pares (consejo marital). Esta corriente del asesoramiento integrará conceptos y resultados del psicoanálisis, de la psicología social de los grupos y de los autores como Moreno, Rogers y Lewin.
La historia del mundo del asesoramiento será atravesada por acercamientos múltiples: cognitivo-comportamental, existencial, psicoanalítico, emocional, sistémico, hasta el punto de que el asesoramiento de lugar a la aparición de varias corrientes teóricas, clínico y práctico.
En 1987, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elegirá y recomendará el asesoramiento como la metodología de la ayuda, de la ajada y de la prevención, adaptándolo más a nivel mundial para hacer frente al individuo, a la comunidad y a los colectivos surgidos por la epidemia de la infección por el VIH. Podemos hablar de un antes y un después de la aparición y extensión del SIDA; ya que ha significado avances muy notables en las Ciencias del Comportamiento, principalmente en los aspectos relacionados con el manejo de los aspectos emocionales ligados a la enfermedad, con la promoción de conductas más saludables en la población y con el papel protagonista del propio paciente. Con todo ello, la relación del profesional de la salud con el cliente quedó seriamente afectada. En ese escenario surgió, en nuestro país, el Counselling.
 
INTRODUCCIÓN
El Counselling es una relación de ayuda entre un profesional, Counsellor, en este caso un profesional sanitario, y su cliente, el cual realiza una demanda ante una situación del presente difícil de resolver por sí solo, siendo su objetivo final el de mejorar la salud del paciente. El logro de los objetivos propuestos pasa por la adquisición y mejora de una serie de conocimientos, actitudes y habilidades para la relación profesional-usuario, en especial en aquellas situaciones donde puedan producirse alteraciones emocionales en alguno de los protagonistas implicados o cuando se desea promover cambios en las conductas de los pacientes.
En relación con los protagonistas de la relación, cabe señalar que la mayor parte de habilidades que configuran el Counselling son útiles también para su aplicación en otra relación clave como es la relación profesional-profesional (sea el “otro profesional” un igual, un superior o un subordinado); ofreciendo una serie de técnicas, instrumentos y métodos perfectamente aplicables a la mejora de las relaciones interpersonales de los propios profesionales de la salud.
En relación con el tipo de situaciones en las que es aplicable, es importante señalar que aunque su utilidad será máxima en aquellas situaciones en las que aparecen alteraciones emocionales (angustia, ansiedad, desmotivación, miedo, rabia, etc.) en los dos protagonistas, su aplicación es también adecuada en aquellas situaciones en las que la alteración emocional afecta sólo a uno de los protagonistas.
El Counselling, es una herramienta de ayuda que asiste a personas en momentos de crisis y cambio y, para aplicarla y entender este modelo de “ayudar a ayudarse a sí mismo”, es necesario que el profesional de la salud se haya puesto en contacto con este modelo durante su aprendizaje. Aceptando que el personal sanitario no es sinónimo de poder en el conocimiento de lo que le ocurre al enfermo/familiar/cuidador, y aceptando que todo el mundo tiene la misma validez y es solamente porque el usuario está buscando la asistencia del profesional que éste puede intervenir, proponiendo puntos de vista diferente con el fin de facilitar los cambios referidos por éste.
El Counsellor es un profesional que no tiene voz en la vida del cliente excepto cuando sea requerido por éste. A petición puede dar opiniones pero en éste modelo se considera poco eficaz para prestar la ayuda requerida, incluso si se le solicita, el profesional es un facilitador de la comunicación, de las relaciones interpersonales o intrapsíquicas y, por lo tanto, su tarea consiste en ayudar a las partes en conflicto a que se entiendan cognitivamente, se reconozcan entre sí emocionalmente para descubrir entre ambas partes como dar forma y reducir las tensiones y malestares que perturban dicha relación, la habilidad más importante para ayudar al ser humano consideramos que es la creatividad, y es por lo tanto fundamental que el profesional provea de todas las formas posibles para promover la creatividad y ayude a activarla en su cliente, ya que se considera que este contingente de creatividad del cliente aunque en estado hipotrófico está potencialmente disponible.
Se utiliza cada vez con mayor frecuencia el Counselling en su vertiente preventiva, es decir, en aquellas situaciones donde no ha aparecido aún ninguna alteración emocional y lo que se pretende es precisamente evitar su aparición, o que aparezca con mucha menos intensidad.
Es difícil encontrar en castellano una palabra o sinónimo que pueda traducir el significado de Counselling y que englobe todos aquellos elementos y matices que le son propios. Las traducciones más frecuentemente utilizadas son “consejo asistido”, “relación de ayuda” y/o “asesoramiento psicológico”. En definitiva, se está intentando definir un concepto cuyos elementos constitutivos se presentan a continuación.
  
REQUISITOS Y TÉCNICA PARA “HACER COUNSELLING”
Partiendo de la idea que “la salud es un derecho, no una obligación”, el Counselling apuesta por la idea de asumir que la salud y el seguimiento de las indicaciones terapéuticas es un derecho o una opción del usuario, favorece el cumplimiento por parte del profesional de su función facilitadora y evita la tentación de decidir “por el otro”. Varios son los conocimientos y habilidades necesarias para aplicar correctamente esta herramienta del “asesoramiento psicológico”:
· Conocimientos técnicos sobre la enfermedad o problemática de la que se trate.
· Habilidades de autocontrol. Son habilidades dirigidas a manejar tanto las propias emociones como las de los pacientes y allegados, y las de otros profesionales. Las habilidades de autocontrol o emocionales son necesarias antes de establecer cualquier comunicación y, también, durante y después de la misma. El objetivo de estas habilidades no es eliminar o reprimir las emociones, pues este tipo de emociones pueden resultar útiles, ya que al ser desagradables empujan a buscar soluciones y a actuar sobre las situaciones a las que están asociadas. El objetivo es lograr que estas emociones no desborden al profesional y pierdan entonces su funcionalidad. Para ello, se interviene sobre los tres niveles de la respuesta humana que están en el origen y mantenimiento de las emociones:
 Nivel cognitivo. La forma como se interpreta una situación, lo que uno mismo se dice respecto a ella, es uno de los puntos clave que determina si una persona va a enfrentarse eficazmente a esta situación o si se va a sentir desbordada e incapaz de hacerlo. Esta suele ser una de las fuentes principales de alteraciones emocionales. En este sentido, cabe señalar la existencia de una serie de pensamientos que podrían denominarse “improductivos”, que:
a) Se centran en los aspectos más negativos de las situaciones magnificándolos y olvidando los positivos.
b) Se centran en lo peor que pueda ocurrir, aunque las probabilidades de que ocurra lo peor realmente son inciertas y, a menudo, remotísimas.
c) Magnifican la propia responsabilidad en las cosas que “salen mal”, incitando al auto-castigo.
d) Juzgan, moralizan.
Se trata pues, de pensamientos que se empeñan en negativizar esa realidad, consiguiendo a veces bloquear cualquier intento de solución.
Nivel fisiológico. Cuando una persona interpreta una situación como amenazadora, estresante o desagradable, automáticamente su organismo se prepara para enfrentarse o para huir de esa situación, activándose entonces el sistema nervioso vegetativo. Éste posibilita la reacción ante cualquier situación nueva, pero si se mantiene excesivamente en el tiempo o se activa a niveles muy altos, provoca:
a) una disminución de la capacidad para enfrentarse eficazmente a la situación.
b) un aumento de la sensación de malestar.
c) una desorganización en los niveles cognitivo y motor.
Controlar el sistema vegetativo de forma directa es difícil pero indirectamente puede hacerse a través de la práctica de la respiración profunda, de la relajación progresiva y de la distensión continua.
Nivel motor. Ante una situación difícil es probable que no se sepa cómo actuar por inhibición o por bloqueo, o que se actúe de forma descontrolada o desorganizada. Para evitar ambas reacciones podemos plantearnos la situación siguiendo las seis fases del “Aprendizaje de la Conducta” o “Esquema de Afrontamiento de Situaciones” que se exponen a continuación:
a) Describir la situación. Cuando la situación es emocionalmente intensa cuesta describirla objetivamente, llegando a aparecer interpretaciones subjetivas que dificultan una resolución eficaz.
b) Escribir un listado de alternativas. Esta fase creativa es fundamental para el afrontamiento eficaz de la situación. Todas las alternativas tienen sus pros y sus contras; pero en esta fase “todo vale, no se juzga”.
c) Valorar cada alternativa. Esta es la fase crítica donde se analizan, juzgan y valoran a fondo cada una de las alternativas propuestas en el paso anterior. Desde el Counselling se proponen dos criterios de valoración:
c.1) Criterio de Coherencia: “Lo que voy a decidir y hacer tendrá que ver con lo que pienso, lo que creo, lo que me hace levantar de la cama cada mañana”.
c.2) Criterio de Inteligencia: analizando los beneficios en términos de salud y de convivencia e interviniendo desde el área “inteligente”, donde coinciden los beneficios para el profesional con los beneficios para el paciente, familiares, compañeros de trabajo, etc. La estrategia del “Todos ganan” es la más adecuada para que los cambios que se consigan sean duraderos.
d).Tomar la decisión. El mayor riesgo de esta fase es no encontrar la “solución perfecta” y entrar en un “círculo vicioso” que dificulte el paso a la acción.
e) Actuar. Se debe asumir que la alternativa elegida es la mejor, no la perfecta que casi nunca existe. De manera que luego puedan interpretarse correctamente las consecuencias negativas que puedan aparecer al llevarla a la práctica.
f) Evaluar la actuación. El concepto más clave en este paso es la objetividad.
·  Habilidades de comunicación. La comunicación es la herramienta básica para la relación interpersonal, y a través de ella se abordan las emociones de los pacientes y se estimulan los cambios comportamentales de los mismos. Por todo ello, es muy importante:
 
a) cuidar tanto el nivel verbal de la comunicación (calidad de voz, entonación vocal, volumen, énfasis, dirección y velocidad) como el nivel no verbal (expresión facial, contacto ocular, gestos con las manos y la cabeza, expresión postural, proximidad física y orientación espacial).
b) entrenar, a fondo, el uso de ciertos verbos clave: concretar (objetivos), preguntar, escuchar (activamente), empatizar (también activamente), sintetizar, retroalimentar y reforzar.
El tema de las habilidades de comunicación tiene una larga tradición en la formación de los profesionales de la salud. Hay que saber controlar y evitar los obstáculos en la comunicación como pueden ser: objetivos contradictorios, el lugar o momento elegido, preguntas de reproche, declaraciones del tipo “deberías”, generalizaciones (“siempre”), etc., y los elementos negativos en la comunicación no verbal como: alzar la ceja, fruncir el entrecejo, poner los ojos en blanco, suspirar, dejarse caer en un sillón, tamborilear con los dedos, hinchar los carrillos… Para prevenir el riesgo de creer que comunicarse con alguien es “hacer teatro”, como puede ocurrir con los verbos empatizar y reforzar, puede ser de utilidad asociarlos a aspectos concretos y no globales. A modo de ejemplo:
Empatía global: “Te entiendo, te comprendo”
Empatía concreta: “Entiendo que te parezca complicado acordarte cada día de tomar…”
Los riesgos de la empatía global son varios, además de sonar “teatral”, conlleva pérdida de credibilidad y, es tan inespecífica, que no aclara qué es lo que realmente se entiende y fácilmente puede “volverse en contra”. La empatía concreta es mucho más eficaz porque evita esos riesgos y consigue los objetivos motivadores y facilitadores de la comunicación que busca la empatía.
Respecto al refuerzo podemos decir lo mismo que hemos dicho anteriormente de la empatía. Reseñar además, que la eficacia de ambas acciones se potenciará enormemente dada la credibilidad que transmitirá una comunicación honesta y basada en lo que realmente piensa el profesional.
 
· Habilidades de motivación para el cambio. Estas habilidades son fundamentales para estimular determinados cambios en las conductas y hábitos del usuario. De ahí la importancia de contar con una serie de habilidades específicas, tanto a nivel de diagnóstico comportamental (a través del “Modelo P.R.E.C.E.D.E.” de Green – adaptado por Bimbela), como a nivel de intervención para poder motivar los cambios de conducta (a través de instrumentos como el “Decálogo de petición de cambios”).
Cabe señalar que el Modelo P.R.E.C.E.D.E. es útil tanto para la realización de “diagnósticos individuales” como para “diagnósticos grupales”. El Modelo P.R.E.C.E.D.E. (siglas de Predisposing: Predisponentes, Reinforcing: Reforzantes, Enabling: Facilitadores, Causes: Causas, Educational: Educacional, Diagnosis: Diagnóstico, Evaluation: Evaluación), sugiere que son tres los tipos de factores que ayudan a explicar conductas: predisponentes, facilitadores y reforzantes.
 
Los factores predisponentes. Tienen que ver con la motivación del sujeto o del grupo para realizar la conducta que se pretende promover:
a) La información (lo que sabe el usuario, lo que no sabe, los errores en lo que cree saber, etc.) en relación con la conducta que se esté analizando.
b) Las actitudes, incluyendo además de sus opiniones respecto a herramientas y conductas, aspectos tales como si “se siente o no en riesgo”, si “se siente o no capaz de realizar dicha conducta” o si “considera la conducta preventiva propuesta como verdaderamente eficaz”.
c) Los valores y creencias, tanto en relación con las prácticas que se quieren modificar o eliminar como con las que se quieren promover. Es importante investigar tanto los predisponentes de los sujetos que no realizan la conducta analizada, para poder modificarlos, como los de los sujetos que ya la realizan, para poder reforzarlos y, además, obtener argumentos pro-conducta que pueden ser facilitados a la población que no los tiene.
 
Los factores facilitadores. Tienen que ver con las facilidades, habilidades o destrezas que el individuo o el grupo tienen para:
a) Realizar la conducta.
b) Incidir en el entorno a fin de prevenir o modificar acciones del mismo que sean contrarias a dicha conducta.
La existencia y accesibilidad de instrumentos (por ejemplo guías para dejar de fumar, jeringuillas estériles, preservativos…) y centros con sus respectivos profesionales que puedan facilitar la realización de la conducta.
Los factores reforzantes. Hacen referencia a las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo el hecho de haber realizado o intentado realizar la conducta:
a) La respuesta de los agentes-clave del medio (pareja, familia, grupo de iguales…).
b) La respuesta del propio individuo o grupo (reconociéndose, o no, los logros obtenidos).
c) Los beneficios/perjuicios físico-emocionales tanto de la conducta que se intenta promover como de la conducta que se está intentando modificar o eliminar.
d) Las consecuencias tangibles de la conducta que se intenta promover y de la conducta que se está intentando modificar o eliminar.
 
El “Decálogo de petición de cambios” nos puedeayudar a intervenir a nivel individual una vez realizado el diagnóstico P.R.E.C.E.D.E. Los pasos a seguir para realizarlo correctamente son los siguientes:
  •  Buscar un momento y un lugar adecuados.
  •  Pedir solamente un cambio cada vez.
  •  Planificar y escribir detenidamente cada uno de los siete pasos restantes que se plantean, para aumentar la eficacia de la intervención.
  •  Empezar reforzando algo positivo.
  •  Describir concretamente la conducta-clave.
  •  Explicar cuál es la consecuencia de dicha conducta, esta debe ser realmente sentida como problema por el paciente, identificando y focalizando el problema en términos objetivos.
  •  Empatizar anticipándose a las dificultades encontradas durante el modelo P.R.E.C.E.D.E.
  •  Asumir, si la hubiera, la propia responsabilidad. Esto ayuda a restar culpabilidad al cliente e implica en el problema al profesional de la salud.
  •  Pedir el cambio, mediante preguntas utilizando la primera persona del plural como forma de implicación mutua. Cuando el pacinte se siente que es él quien “conduce” su proceso de salud-enfermedad, aumenta enormemente su implicación en los acuerdos y aumenta, por tanto, la probabilidad de un cambio comportamental duradero.
  • Si en el punto anterior no se han hallado alternativas viables, cabe la posibilidad de ofrecer, preguntándole, diversas alternativas de cambio como por ejemplo: “¿Qué te parece si te planteas…?”, “¿Qué te parece si intentamos que…?”, “¿Qué te parece si, a partir de lo que hemos hablado, intentas…?”.
Una vez planteada o escogida una alternativa adecuada al objetivo de cambio propuesto, se debe plantear cuidadosamente la asunción de un cierto acuerdo que contemple:
a) La alternativa escogida, formulada de la forma más concreta y operativa posible.
b) Un plazo de tiempo lógico para su realización.
c) Los apoyos (metodológicos, emocionales, etc.) que el usuario va a necesitar para llevar a cabo esta conducta.
·Habilidades específicas para el manejo de pacientes terminales (fase en la que se encuentra: negación, rabia, depresión o aceptación; control de síntomas; acercamiento a su realidad, necesidades espirituales…) o crónicos (asesoramiento adicional cuando se solicita, apoyo de la comunidad o de hospital especializado, seguimiento, referencias psiquiátricas o psicológicas, etc.) y para el manejo de poblaciones de difícil acceso como las víctimas de agresión sexual (no se lave ni se cambie de ropa hasta después del reconocimiento médico y de interponer la denuncia, con testigos siempre que sea posible; posibilidad de tratamiento post-coital…), jóvenes, consumidores de drogas, internos de centros penitenciarios, etc.
 
BENEFICIOS DEL COUNSELLING EN LOS CUIDADOS ENFERMEROS 
El Counselling se trata de un acompañamiento que permite al cliente clarificar los elementos de la realidad y desarrollar su control, favoreciendo su crecimiento personal y la toma de decisiones. Facilita, además, el desarrollo de los propios recursos y capacidades del clientepara poder reorganizar, resolver, cambiar o integrar una situación o realidad en la que está bloqueado, de una forma eficiente, clara, rápida y eficaz. Si nuestro paciente no aceptase dichos cambios, no quiere decir que esté mal, ya que cada persona posee la capacidad de reflexionar y actuar cuando se establece el espacio y las circunstancias adecuadas, alimentadas a través del diálogo en un proceso orientado hacia la toma de decisiones y la resolución del problema en el presente, y el derecho a sentirse de acuerdo a sus propios puntos de vista. Por supuesto también el profesional tiene este derecho y, en todo caso, puede declarar el fracaso de la intervención a las condiciones del cliente.
 
APLICACIONES DEL COUNSELLING
 
El Counselling se aplica a todo tipo de dificultad personal. Desde el abandono personal, la desidia y la desmotivación profesional, hasta estrategias de defensa contra el “mobbing” o las dependencias.  Aunque por la temática nos hayamos centrado en la utilidad del Counselling con respecto al campo de la salud, esta técnica tiene un campo de actuación realmente amplio como p. uede comprobarse en la relación que sigue:
  •  Gestión del estrés.
  •  Elevar el nivel de energía personal.
  •  Motivación y activación.
  •  Control de hábitos nocivos: fumar, alcohol, cocaína…
  •  Dependencias externas.
  •  Problemas con los viajes: miedo a volar, miedo a viajar en coche…
  •  Miedos personales o profesionales que pudieran entorpecer su desarrollo.
  •  Estados de pánico: miedos exacerbados e irreflexivos, pero presentes.
  •  Ansiedad. Angustiamientos. Angst.
  •  Hablar en público. Superar el terror escénico sin usar técnicas pasajeras.
  •  Organización personal.
  •  Separación entre trabajo y descanso.
  •  Desmotivación.
  •  Funcionamiento ante tácticas agresivas.
  •  Adaptación ante nuevas situaciones profesionales, pérdida de empleo.
  •  Dificultades con el cambio de etapa de vida (jubilación/ prejubilación etc.).
  •  Dificultades con las nuevas exigencias de un puesto de trabajo.
  •  Transiciones profesionales, personales…
 
CONCLUSIÓN 
Las habilidades expuestas en este artículo son de enorme aplicabilidad a temas, situaciones y patologías tan diversas como: fases de situación terminal de cualquier enfermedad, VIH/SIDA, atención a víctimas de agresión sexual o violencia doméstica, cuidados paliativos, adhesión a tratamientos, enfermedades crónicas, urgencias, intervención en poblaciones específicas (jóvenes, consumidores de drogas, internos de centros penitenciarios, etc.). Cabe destacar también la creciente aplicación del Counselling en la mejora de las relaciones profesional-profesional y en la gestión de recursos humanos.
Como profesionales de la Enfermería, pensamos que es acertado el formar a los profesionales de la salud en materias de Psicología Social, habilidades sociales y herramientas de asesoramiento, como ésta que nos ocupa, ya que se benefician al poder trabajar de forma más eficaz, cómoda y satisfactoria. También se beneficia el usuario, que se siente mejor atendido, más satisfecho, y más motivado para mantener conductas más saludables y duraderas en el tiempo. Además, las instituciones sanitarias se benefician también de la aplicación del Counselling, al ver aumentada la calidad percibida por los usuarios y al mejorar el clima laboral entre los profesionales. Finalmente, la sociedad en general también obtiene ganancias, pues logra un uso más racional de servicios y fármacos, y puede desarrollar estilos de vida más saludables.
 
“Curar a veces,
aliviar con frecuencia,
pero consolar siempre”
 
William Osler
 
 

 
 
BIBLIOGRAFIA
 
  • Escuela de Ciencias de la Salud. Formación Continuada. Manual del Curso. Relación de Ayuda en la Atención de Enfermería. Conceptos Básicos e Introducción al Counselling. Madrid, octubre 2009.
  • www.cfnavarra.es
  • www.natalialorenzo.com
  • www.aeco-españa.es

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Autores: Juan Diego Díaz Valero; Mª Carmen González de Rivas; Miguel Angel Gutiérrez Delgado. Enfermeros.

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