AUTORES:

1. Vázquez Rodríguez-Barbero, Inmaculada.
Diplomada Universitaria en Enfermería,
2. Puebla Martín, Amadeo.
Diplomado Universitario en Enfermería,
3. Muñoz Camargo, Juan Carlos.
Diplomado Universitario en Enfermería,
4. Rubio Serrano, María Pilar.
Diplomada Universitaria en Enfermería,
5. García Fernández, María Gema.
Diplomada Universitaria en Enfermería,
6. Núñez Jiménez, María Pilar.
Diplomada Universitaria en Enfermería,
7. Muñoz-Torrero Peña, Alicia.
Diplomada Universitaria en Enfermería,
8. Espinar Ochoa, Ana.
Diplomada Universitaria en Enfermería,
Miembros de la Unidad de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario de Ciudad Real.

RESUMEN/ABSTRACT
El objetivo planteado es revisar los artículos publicados sobre cuidados enfermeros oftalmológicos en el paciente crítico, según la evidencia científica.
Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva con las palabra clave (nurs* care) and (eye*) and (critical patient) y cuidados de enfermeria y oftalmológicos en el paciente crítico en las bases de datos Pubmed, Cochrane y Epistemonikos.
Criterios de inclusión: Todos los artículos científicos publicados desde enero el 2009 hasta diciembre del 2018, sin restricción de idioma.
Resultados: De 77 artículos analizados, sólo 11 han cumplido los criterios de inclusión y han sido seleccionados: 11.
Existen estudios que analizan desde el uso de solución salina o agua estéril, como oclusión, el uso de distintos lubrificantes oftálmicos, así como el uso de cámaras de humedad.
Conclusión: El cuidado oftalmológico basado en la evidencia y protocolizado debe ser parte de la práctica clínica de enfermería en el paciente crítico.
El cuidado de los ojos debe incorporarse al paciente crítico mediante programas de capacitación para enfermeras de las UCIs para proporcionar una atención de calidad.

PALABRAS CLAVES:
Ojo. Revisión. Enfermería de Cuidados Críticos. Paciente Crítico. Unidad de Cuidados Intensivos. Queratopatía. Infecciones de Ojo.

INTRODUCCIÓN
Con los avances recientes en cuidados críticos un plan de cuidados enfermero en intensivos no puede limitarse solamente a las medidas de reanimación. Es necesario proporcionar un plan de atención de calidad que incluya también cada órgano del paciente. En la literatura reciente, el cuidado de los ojos se convirtió en parte integral del plan de atención para pacientes críticos. 1, 2
El sentido de la visión es uno de los más importantes y vitales del ser humano, ya que, a través de él se adquiere la mayor parte de la información y hallazgos. 3
El ojo es una área no estéril, que está abierta al aíre y por tanto a los contaminantes que hay en él. En una persona sana, los párpados son barreras físicas contra traumatismos y sequedad de los ojos y a exposición de organismos patógenos en la superficie. La lágrima mantiene la superficie del ojo húmedo y lava microorganismos con los materiales antimicrobianos que posee. Existe un reflejo llamado fenómeno de Bell, que consiste en la desviación hacia arriba del ojo durante el sueño, es un mecanismo protector importante para el ojo para personas cuyos párpados no se cierran por completo. 4
Los pacientes hospitalizados inconscientes que están sedados en las Unidadades de Cuidados Intensivos (UCIs) están expuestos a un mayor riesgo de trastornos oculares por la ausencia o el compromiso de los mecanismos protectores naturales en los ojos, así como la reducción de la producción de lágrimas y del reflejo corneal directo, los que implica una alta prevalencia para el desarrollo de enfermedades y complicaciones inmediatas y tardías de la superficie ocular.5, 6

Estos pacientes no pueden abrir y cerrar sus párpados debido a la reducción del nivel de conciencia, al administrarles tratamientos con esteroides, sedantes, analgésico y agentes bloqueantes neuromusculares; así como la necesidad de ventilación mecánica con presiones positivas al final de la espiración (PEEP) de más de 5 cm de H2O, catéteres intravasculares múltiples, y una serie de condiciones médicas complejas que como resultado conlleva, un aumento del riesgo de padecer lesiones oculares como: sequedad, abrasión, queratitis, estasis venosa, retención de líquidos, lo que conlleva la quemosis conjuntival (edema), hemorragia subconjuntival, cierre de párpado incompleto (lagophthalmos), inhibición del fenómeno de Bell, disminución del reflejo de parpadeo, reducción producción de lágrimas y una mayor exposición a agentes microbianos patógenos. 7-11 Y en casos extremos pueden sufrir hasta las opacidades cornéales e incluso perforación que perjudicará gravemente la agudeza visual, calidad de vida. y hasta pérdida total de la visión al alta de las unidades. 4 Tenemos que considerar además que el riesgo de complicaciones oftalmológicas aumentan en los pacientes con dolor de cabeza y / o traumatismo ocular y parálisis facial. 8,12

La tasa de incidencia de abrasión corneal en pacientes sedados en las UCIs es entre un 3% a un 60%, desarrollándose principalmente del segundo al séptimo día de hospitalización. 7, 13 En el caso de otros trastornos oculares como son: queratopatía, quemosis y queratitis microbiana en UCI la tasa de incidencia fueron del 3% – 60%, del 9% – 80 % y del 9% – 80%, respectivamente.9
La evidencia científica disponible sobre cuál es la mejor elección de modalidad en el cuidado enfermero ocular es limitada. Si hay varios estudios pero pocos han sido evaluados. 14
Los estudios previos publicados, como la revisión sistemática de Joyce y colaboradores del 2002 nos indican que las cámaras de humedad con polietileno fueron más efectivas para reducir la incidencia de abrasiones cornéales en comparación con lubricantes. 10 Un metanálisis publicado en 2008 también mostró beneficios para las cámaras de humedad (cubiertas de polietileno y gafas de natación) en comparación con lubricantes, pero este estudio a pesar de ser un metanálisis está limitado sólo se basó en 3 estudios primarios y el tamaño de la muestra era reducida. 8 Aún no hay estudios concluyentes que nos permitan conocer cómo realizar el cuidado de los ojos y cómo prevenir la queratopatía por exposición en la UCI. 15, 16
La atención oftalmológica de los pacientes críticos pasa a un segundo plano debido a la gravedad, condiciones críticas y las medidas terapéuticas complejas que requieren estos enfermos. 17, 18
La enfermería al realizar una atención directa a estos pacientes críticos, debe proporcionar un entorno seguro y promover las intervenciones necesarias que prevengan y reduzcan las lesiones oftalmológicas.19
Las enfermeras suelen utilizar varios métodos para prevenir las complicaciones oculares en los pacientes en UCI. Las medidas de protección van desde la limpieza, cierre manual de los párpados y cierre con apósitos, y en casos extremos hasta la sutura de los párpados (tarsorrafia) para lograr un cierre ocular completo por parte del oftalmólogo. 16, 20 Las cubiertas de polietileno y lubricantes específicos para los ojos también son efectivos para reducir la incidencia de los daños cornéales en pacientes críticos.1, 2, 21, 22 Los ojos deben mantenerse húmedos, pero este método no es 100% efectivo, por lo que debemos aplicar una serie de estrategias de protección para reducir la morbilidad asociada a este órgano corporal.16
La prevención, diagnóstico temprano, tratamiento urgente y atención de alta calidad respaldados por la evidencia son componentes significativamente esenciales del manejo del pacientes críticos. La prevención es más barata, más práctica y más beneficiosa. El principio básico para prevenir las complicaciones relacionadas con los ojos es el cuidado enfermero meticuloso y protocolizado. Nuestra UCI al ser una unidad polivalente con enfermos complejos requiere una especial implicación por parte de la enfermería y particularmente en el cuidado ocular. Debido a que la posibilidad de desarrollar complicaciones iatrogénicas oftalmológicas es alta en el paciente crítico y a las estrategias de tratamiento son variables el cuidado de la vista debe ser un área importante a considerar.
El objetivo planteado es una revisión bibliográfica de los artículos publicados sobre cuidados enfermeros oftalmológicos en el paciente crítico para poder aplicar correctamente la atención enfermera, según la evidencia científica.

METODOLOGÍA.
La estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios la hemos dividido en dos fases:
Fase I. Búsqueda pormenorizada en las bases de datos científicas PubMed, The Cochrane Library y Epistemonikos. Las palabras clave empleadas fueron:
• (Nurs* care) and (eye*) and (critical patient).
• Cuidados de enfermeria y oftalmológicos en el paciente crítico.
• Cuidados enfermeros oftalmológicos en el paciente crítico.
Fase II. Análisis de las citas bibliográficas de los artículos seleccionados en la primera fase.
Criterios de Inclusión:
• Todos los artículos publicados desde enero del 2009 hasta diciembre del 2018, sin restricción de idioma.
• Estudios en los que la validez y utilidad de los datos sigan vigentes en la actualidad.
Criterios de exclusión: omitir todo artículo no publicado en el momento de la revisión.
Se encontraron 77 artículos de los cuales:
– 61 fueron excluidos por título y resumen.
– 1 excluido por no estar publicado en el momento de la revisión bibliográfica.
– 4 excluidos por duplicidad.
– 11 seleccionados.

RESULTADOS.
Tras las dos fases de publicación se han encontrado 11 artículos, en la figura 1 podemos ver los artículos según año de publicación.
En la tabla 1 encontramos autores, publicación, el tipo de diseño y las intervenciones que se han realizado en cada estudio.
Las principales conclusiones obtenidas por cada uno de los artículos seleccionados fueron:
1. Güler EK. y colaboradores: La solución salina normal (75,9%) fue la solución más comúnmente conocida para la higiene ocular entre las enfermeras palestinas, y la gasa empapada en solución salina normal o agua estéril (64,3%) fueron los suministros más utilizados por las enfermeras turcas. Aunque las enfermeras de la UCI de ambos países tomaron algunas precauciones para prevenir las complicaciones oculares en los pacientes críticos, hubo algunas lagunas e insuficiencias en el cuidado de los ojos de los pacientes de la UCI. Se necesita una formación continua en este ámbito.
2. Ebadi A. y colaboradores: Los resultados de este estudio sugieren que la competencia clínica de las enfermeras en el cuestionario de atención ocular tiene una buena estructura de factores y una fiabilidad aceptable.
3. Marsden J. y colaboradores: El cuidado de enfermería meticuloso es necesario para prevenir las complicaciones oftálmicas que pueden resultar de la exposición de la córnea en este grupo de pacientes. El cuidado oftalmológico regular y basado en evidencia debe ser parte de la práctica de enfermería de rutina para pacientes que están críticamente enfermos
4. França CF. y colaboradores: Varios métodos de atención mostraron evidencia científica sólida para prevenir el ojo seco, relacionado con la oclusión y la lubricación ocular. Hay necesidad de más estudios para determinar la fuerza de esta evidencia.
5. Kalhori RP. y colaboradores: El uso cobertura de polietileno fue más efectivo que otros métodos en la prevención de la queratopatía.
6. Zhou Y. y colaboradores: El uso de cámaras de humedad está asociado con una protección corneal más eficaz en comparación con la lubricación. El resultado analítico está limitado por un grave riesgo de sesgo e imprecisión.
7. Masoudi Alavi N. y colaboradores: La abrasión corneal y la sequedad ocular fueron problemas comunes en los pacientes de la UCI. La sequedad ocular fue el principal factor de riesgo para el desarrollo de la abrasión corneal. Los pacientes que recibieron cinta adhesiva como método de cuidado de los ojos tuvieron dos veces más probabilidades de desarrollar abrasión corneal.
8. Demirel S. y colaboradores: Se observó una reducción muy significativa en la incidencia de la exposición corneal, siguiendo el programa de educación oftalmológica.
9. Azfar MF. y colarobarores: El cuidado ocular protocolizado puede reducir el riesgo de complicaciones cornéales en pacientes ventilados
10. Kocaçal Güler E. y colaboradores: Una cubierta de polietileno es significativamente eficaz en la prevención del síndrome de ojo seco en pacientes de cuidados intensivos. Como una intervención de cuidado de los ojos, la eficacia de la cubierta de polietileno debe ser apoyado por estudios adicionales
11. Ezra DG. y colaboradores: Geliperm es tan efectivo como Lacrilube en la prevención de exposición a la queratopatía en el enfermo crítico. También observamos que el personal de enfermería debe estar completamente capacitado en su aplicación para el cuidado de los ojos.

DISCUSIÓN.
Una UCI es un entorno complejo y dinámico que no solo debe proporcionar cuidados de reanimación, tenemos que considerar al enfermo con un ser integral y administrar una atención plena a todos sus órganos vitales.
Los pacientes críticos tienen muchos problemas clínicos y tratamientos complejos, que pueden hacer que el cuidado de los ojos tenga una prioridad más baja 18 Farrell y Wray descubrió que el cuidado de los ojos se descuida en un 62% de los pacientes de la UCI 23 Por tanto los problemas relacionados con los ojos en pacientes críticos debe ser una parte más a considerar por el personal de enfermería de UCI 4, ya que hay un aumento de la prevalencia de los trastornos oculares por la idiosincrasia de este tipo de enfermos 7
Las publicaciones encontradas son muy heterogéneas y, no encontramos un protocolo o estudio completamente especifico en la literatura del cuidado ocular en pacientes de la UCI 24, 25 Se necesitan más estudios con evidencia de alta calidad para guiar la práctica del cuidado ocular para pacientes críticos.
Un avance en el lenguaje científico para la enfermería en la atención ocular fue la aparición del diagnóstico de enfermería 00219 “”Riesgo de ojo seco” en la taxonomía II por la Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería (NANDA) en la Edición 2012-2014. Esta inclusión permite a las enfermeras establecer pautas relacionadas con el cuidado de la vista para pacientes con riesgo de sufrir este problema. Y dentro del dominio 11, relacionado con seguridad / protección, en la clase 2, correspondiente a una lesión física tenemos el diagnóstico potencial Riesgo de molestias oculares o daño a la córnea y la conjuntiva, debido a la disminución de la cantidad o calidad de las lágrimas para hidratar el ojo”
La enfermería debe ser la responsable de la inspección diaria y de la administración de los cuidados oftalmológicos que requiera el paciente crítico, por lo que tiene que tener la formación y experiencia clínica necesaria para realizar una atención individualizada e integral, basada en el método científico.26
Como profesionales tenemos que tener en cuenta que el daño corneal, causa un dolor severo debido a las alteraciones en las terminaciones nerviosas que recorren las células epiteliales de la superficie corneal, y debemos considerarlo como un factor causante más a la hora de la valoración del dolor. 27
El presente estudio es muy relevante porque nos indica el vacío existente en las UCIs debido a la ausencia de protocolos enfermeros estandarizados que evalúen e indiquen cuales son las medidas de prevención y los cuidados oftalmológicos enfermeros necesarios en un paciente crítico.

CONCLUSIÓN.
El cuidado oftalmológico basado en la evidencia y protocolizado debe ser parte de la práctica clínica de enfermería en los pacientes críticos
El cuidado de los ojos debe incorporarse al paciente crítico mediante programas de capacitación para enfermeras de las UCIs para proporcionar una atención de calidad.

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19. de França CF, Fernandes AP, Carvalho DP, de Mesquita Xavier SS, Júnior MA, Botarelli FR, Vitor AF. Evidence of interventions for the risk of dry eye in critically ill patients: An integrative review..Appl Nurs Res. 2016;Feb;29:e14-7.
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27. Gipson IK. The ocular surface: the challenge to enable and protect vision: the Friedenwald lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:4391-4398.

IMPLICACIÓN PARA LA PRÁCTICA
El cuidado de los ojos es un área descuidada en pacientes críticos, es de hecho un componente importante de la atención integral al paciente en la UCI. Por lo tanto, las enfermeras y enfermeros de la UCI necesitan ser educados en este aspecto del paciente y alentados para dar unos cuidados de calidad al paciente.

CONFLICTO DE INTERESES
Las autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

AGRADECIMIENTOS
A todo el personal de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Ciudad Real por su apoyo, ánimo y ayuda.