Cuidados de enfermería a pacientes con reservorios subcutáneos

Estos catéteres se indican a los pacientes con acceso venoso difícil o que requieren un acceso vascular repetido y durante un tiempo prolongado A través de ellos podremos administrar medicación en bolo o en perfusión, soluciones de nutrición parenteral, transfundir hemoderivados, extracción de sangre agentes citostáticos o hemostáticos etc. La indicación será prescrita por el oncólogo, hematólogo o médico responsable de su proceso.

El reservorio subcutáneo es un catéter central interno insertado con una técnica tunelizada. Este catéter de silicona se sitúa a nivel subcutáneo y podrá tener una o dos luces.
El reservorio presenta dos partes:
  1. Cámara implantable que puede ser de acero inoxidable, titanio o polisulfona. Esta cámara presenta una membrana de silicona que sella la zona de infusión que nos permite unos 2000 o 3000 punciones con aguja tipo Gripper de 20G o 22G. Y una zona de perfusión donde descansa la aguja y permite prefundir con una capacidad de 0.5 ml -0.25 ml. Y un conector que permite fijar el catéter a la cámara.
  2. Un catéter radiopaco que la longitud y el diámetro varían dependiendo de la función que se le vaya a dar al reservorio.
Las agujas tipo Gripper presentan un bisel especial que minimiza la agresión de la membrana del contenedor. Los calibres van del 19G 20G y 22G pudiendo ser rectas acodadas y acodada montada en una placa de sujeción la cual se usa para administrar tratamientos durante un periodo de tiempo y posee una alargadera.
Una vez indicada la implantación de un reservorio se remitirá al cirujano que es quién se encargará de su colocación en quirófano. Preferentemente la implantación será torácica y sobre un plano óseo. Y el abordaje será a través de venas yugulares o del tronco venoso o braquiocefálico.
El protocolo preimplantación constará de:
-Información al paciente del procedimiento.
-Firma del consentimiento por el paciente o familiares.
-Pruebas preoperatorios: Analítica, ECG y RX tórax.
-Ayuno 8 horas antes y premedicación si fuera preciso.
-Preparación de la zona mediante ducha del paciente y antiséptico.
-Preparación orofaríngea mediante gargarismos con antiséptico específico.
-Canalización de una vía venosa siempre que sea posible en el brazo derecho.
-Retirada de prótesis.                             
-Preparación del reservorio del calibre adecuado según el caso.
 
VENTAJAS
-Preservar las vías periféricas.
-Disponibilidad de una vía venosa permanente.
-Permite administrar fármacos agresivos con menor riesgo.
-Mayor libertad de movimiento del paciente.
-Disminuir el sufrimiento del enfermo y la enfermera/o.
– Permite administración de quimioterapia en infusión continua.
-Uso en cuidados paliativos.
 
 
INCONVENIENTES  
-Técnica quirúrgica.
-Precisa adiestramiento específico para el manejo.
-Alteración de la imagen corporal.
-Las complicaciones pueden ser graves: Hematoma de la herida, neumotórax, infección, arritmia, endocarditis etc.

 

MATERIAL PARA LA MANIPULACIÓN DEL RESERVORIO 
-Guantes estériles.
-Gasas estériles.
-Paño estéril con orificio.
-Llave de 3 vías.
-Povidona yodada.
-Aguja tipo Gripper.
-Jeringas de 10 cc (Para crear menos presión en el sistema y evitar la rotura del cateter)
-Suero fisiológico.
-Heparina al 5%
-Apósito estéril
-Contenedor de agujas.
-Agujas para cargar.
-Fibrilín
 
MÉTODO: 
El mantenimiento de estos tipos de dispositivos requieren una técnica aséptica siempre que manipulemos el catéter venoso.
Si es posible utilizaremos válvulas de seguridad tipo Luerlock que minimizan el riesgo de posibles desconexiones.
Las manipulaciones y desconexiones se deben hacer por debajo de la altura del corazón para no dejar la vía aérea abierta con el consiguiente riesgo de embolia aérea.
Mantendremos la pinza siempre cerrada cuando desconectemos la jeringa y evitaremos tocar las conexiones y los roces.
Si la cura se realiza con apósito transparente esta durará entre 5-7 días dando garantía de prevención de infecciones y ofreciendo una fijación segura y tener una inserción siempre segura.
Observaremos los signos y síntomas de infección local, sistemática, rojez , tumefacción, fiebre, malestar, signos de oclusión del catéter. Evaluaremos la integridad del reservorio antes de manipular, edema inflamación, aumento de la sensibilidad…
 
COLOCACIÓN DE AGUJA TIPO GRIPPER 
-Tras informar al paciente del procedimiento, realizaremos el lavado de manos y prepararemos el campo estéril
-Realizaremos un lavado del equipo de punción con suero fisiólogico (purgar) con una jeringa de 10 cc y mantener la jeringa conectada y pinzada.
-Localizamos por palpación el reservorio y lo fijamos con el dedo índice y pulgar d una mano y sin presionar mucho con la mano libre sujetamos el equipo y puncionamos el reservorio en el centro en ángulo recto con la base hasta notar que la aguja toca el fondo de reservorio previa desinfección de la piel en sentido circular de dentro hacia fuera.
-Verificamos la posición de la aguja desechamos 5 cc de sangre para limpiar el suero heparinizado del sistema.
-No movilizaremos ni manipularemos la aguja una vez colocada ya que podría provocar fugas que dañan la membrana .
-El cambio ha de ser semanal del gripper y serán del 20G o 22G .
-No se deben de administrar antibióticos tópicos o cremas en el lugar de inserción ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos.
 
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN  
Antes de iniciar la administración de la medicación limpiaremos con 5cc de suero fisiológico y lavaremos entre una medicación y otra si las hubiera con 20cc de suero fisiológico para evitar precipitaciones y acabamos sellando con solución de heparina.
 
EXTRACCIÓN DE SANGRE 
Si se está perfundiendo pararemos la infusión y lavamos la vía con al menos 10 o 20 cc de suero
Usaremos jeringas de 10cc y desecharemos primero 5 cc de sangre y posteriormente extraeremos la sangre necesaria. Finalmente lavamos con 10cc de suero heparinizado.
Si no se está prefundiendo desecharemos 5cc de sangre o 10cc si se hará estudio de coagulación. Extraeremos la sangre necesaria y lavamos con 10cc de suero y sellaremos con solución de heparina. Pondremos tapón estéril o retiramos la aguja.
 
PERFUSIÓN INTERMITENTE 
Para la administración de hemoderivados, sueroterapia o nutrición parenteral retiramos la heparina del último sellado conectaremos el sistema de infusión y vigilaremos la perfusión ya que esta no debe ser dolorosa. Si hemos puesto en ese momento la aguja colocaremos una gasa bajo la aguja para estabilizar durante la perfusión y cubrimos con un apósito que debe de ser transparente que se cambiará cada 6/7 días si no hay problemas y lo observaremos diariamente.
Lavaremos al finalizar el sistema y sellaremos con solución de heparina pondremos tapón estéril
 
INFUSION DE NUTRICION  
Extremaremos las medidas de asépsia en cada manipulación usaremos todo el material estéril.
Lavamos con solución salina y aplicaremos antiséptico en la conexión antes de su uso. No debemos perfundir ninguna solución por la misma vía.
Retiraremos la infusión a las 24 horas de iniciada aunque no haya finalizado.
Al finalizar lavaremos con solución salina. 
 
LAVADO Y HEPARINIZACIÓN 
Esta indicado después de cada uso y cuando no se utiliza durante al menos 1 mes.
Lavamos con suero fisiológico ya que muchos medicamentos precipitan con la heparina y pueden obstruirlo permanentemente.
Cargaremos una jeringa de 10cc con 9 de suero fisiológico y 1cc de heparina sódica al 5% y administraremos 4 o 4,5 cc de esta dilución.
Al terminar la técnica extraemos la aguja y la jeringa al mismo tiempo que se mantiene la presión de infusión o clampamos a la vez que finalizamos la introducción para crear presión positiva y evitar reflujo. Estabilizaremos el dispositivo sujetando los bordes del portal mientras retiramos la aguja. Haremos presión en el punto de punción unos minutos para evitar la formación de un hematoma sobre el Séptum.
Pondremos un apósito estéril 24 horas. Si no se usa o solo de forma esporádica se lava y hepariniza cada 28 días.
 
COMPLICACIONES
-Infección.
-Trombosis.
-Migración del catéter.
-Extravasación de soluciones.
-Rotación del portal.
-Tromboflebitis.
-Necrosis cutánea
*Esta ocurre cuando se usan agujas gripper excesivamente cortas que presionan la piel sobre el portal y la necrosan.
*Cuando la membrana del portal se rasga accidentalmente y se infunde a través de ella sustancias vesicantes o trombosantes.
*Cuando el cambio de aguja se hace con menos frecuencia que se debería.
*Por una mala técnica de implantación el reservorio se encuentra en una bolsa insuficiente. 
 
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS  
Trombo en el catéter: No aplicaremos sobrepresión por riesgo de rotura del catéter. Avisaremos al médico y prepararemos una solución con 5000 u. de uroquinasa/ml y administraremos 1,5 cc un total de 7500 u. uroquinasa. Extraeremos la aguja del reservorio y dejamos actuar durante 15-20 minutos después haremos una nueva punción e intentaremos aspirar el trombo junto con 20 cc de sangre que desecharemos.
Interrupción de la perfusión:  Comprovaremos que se relaciona con el movimiento de la cabeza o escápula del paciente. Avisaremos al médico por si el catéter esta comprometido por la 1ª costilla o la clavicula.
No fluye sangre aunque si entra la perfusión: Esto se debe a que se forma una capa de fibrina en la punta que actua como una válvula, lo solucionaremos con uroquinasa.
Infección del reservorio: Avisaremos al médico que pautará tratamiento antibiótico.
Irritación del lugar de punción: Rotaremos el punto de punción además el paciente debe de usar prendas de algodón y flojas que no roces y mantener hidratada la piel.
 
 

 
BIBLIOGRAFIA
Carrero, M.C Accesos vasculares. Implantación y cuidados de enfermeria.
Cuidados y manipulación del reservorio subcutáneo.Enfermería Clinica Volumen 6.
Sistemas de implantes.Laboratorio B.Braun Medical.
Freytes Co. Indications and complication of intravenous devices for chemotherapy curro p Oncol 2000.
 

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Autores: Ana Belén León López, DUE Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas

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