Atención del niño con bronquiolitis en un servicio de urgencias pediátricas

La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa, inflamatoria y aguda que afecta a los bronquiolos. Comienza como una infección leve de las vías respiratorias altas y en dos o tres días, el niño desarrolla problemas respiratorios, como tos, dificultad respiratoria progresiva con aleteo nasal y tiraje, sibilancias, fiebre y rechazo de las tomas.

El agente casual mas frecuente es el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) en un 70% de los casos, la transmisión puede ser directa, mediante inhalación de gotas provocadas por tos o estornudos y por transmisión indirecta a través del contacto con material y manos manchadas de secreciones contaminadas. Afecta sobre todo a lactantes y niños pequeños   < 2 años, en los meses fríos de otoño e invierno. (noviembre a marzo).
 
Inflamación de los bronquiolos

Detalle de la obstrucción de una vía aérea.

Virus Respiratorio Sincitial (VRS) agente causante de un 70 % de los casos.

 

 
Objetivos
1. Asistencia sistematizada y precoz, con la finalidad de disminuir la sintomatología respiratoria.
2. Favorecer la adecuada hidratación, aumentando la ingesta de líquidos y humidificando el ambiente, para movilizar las secreciones y mantener la vía aérea permeable.
3. Evitar el riesgo de aspiración y de distensión abdominal, por ingesta excesiva de aire, suspendiendo la alimentación oral e instaurando la nutrición por SNG o fluidoterapia.
4. Favorecer el patrón de descanso, debido al sueño alterado por la tos/disnea, disminuyendo la ansiedad que pueda ocasionar.
 
Metodología
§ Material:
1. Monitor de constantes (Sat O2, Fc, Fr, Tª…)
2. Suero fisiológico y jeringas, para lavado nasal
3. Sondas de aspiración
4. Material necesario para punción de vía venosa periférica, esparadrapo y algodón.
5. Material para realización de pruebas complementarias como hemograma,
    bioquímica, gasometría venosa…
6. Mascarilla de aerosolterapia
7. Gafas nasales o VM (mascarilla de Venturi)
8. Material para cultivo de muestra de flujo nasal
9. Otras pruebas diagnósticas como radiografía de tórax, de gran utilidad para
    descartar neumonías o cuadros mas graves.
 
§ Equipo de trabajo
– Pediatra
– Residente de pediatría
– Enfermera (1 a 2)
– Auxiliar de enfermería
– Celador
 
§ Protocolo de actuación
1. Valoración de los signos de dificultad respiratoria:
– Frecuencia y ritmo respiratorio
– Espiración alargada
– Tiraje y retracción costal, quejido o aleteo nasal
2. Valoración de la existencia de ruidos patológicos a la auscultación:
– Sibilancias y estertores
– Estridor
– Presencia de “gallo”
3. Valoración de la existencia de tos y sus características, secreciones
4. Valoración de la necesidad de oxigenoterapia
5. Valoración de la existencia de dificultad para la alimentación por el posible
riesgo de aspiración
6. Valoración del estado general:
– Irritabilidad
– Letargia
– Fiebre
– Vómitos
7. Valoración del estado de hidratación de la piel y mucosas.
 
Intervenciones de enfermería 
§ Tratamiento de soporte
1. Patrón respiratorio ineficaz:
– Posición semifowler
– Monitorización de constantes: FC, FR, Tª y Sat. O2
– Oxigenoterapia, con gafas nasales, mascarilla venturi o mascarilla con
reservorio, según score clínico.
– Lavados nasales con suero fisiológico y aspiración de secreciones según
necesidades.
2. Patrón descanso/sueño:
– Favorecer el descanso, planificando los cuidados y evitando la excesiva
manipulación del niño.
– Restringir las visitas a las personas esenciales para el tratamiento
– Ambiente relajado, tranquilo, habitación ventilada, la temperatura no
debe exceder de 19ºC y eliminar los irritantes ambientales
particularmente el tabaco.
3. Hidratación y nutrición:
– Garantizar el aporte hídrico basal mas las pérdidas extraordinarias por
fiebre, taquipnea, vigilar el grado de deshidratación existente.
– Si las circunstancias lo permiten, el aporte hídrico debe ser por vía oral,
mediante el fraccionamiento de las tomas. Si no fuera posible, se empleará la vía parenteral. Si se indicara la vía nasogástrica, se utilizará la sonda de menor calibre posible, porque favorece la aparición de reflujo gastroesofágico.
4. Detección de signos de alarma:
– Saturación de oxígeno < 92%
– Complicaciones como hipoxia, respiración superficial con bradipnea,
cianosis y decaimiento (niño agotado)
– Presencia de fiebre
 
§ Tratamiento farmacológico
Ø Suero salino hipertónico (SSHT) 3% nebulizado con o sin broncodilatadores. El SSHT 3% se prepara: en 100 ml de ClNa al 0,9% se extraen 10,5 ml, se desechan y en este suero se introducen 10,5 ml de ClNa al 20%. Esta preparación tiene una vida media de 24-48 horas.

Tratamiento farmacológico con broncodilatadores.

 

Ø Broncodilatadores:
–          Beta-2 adrenérgicos en niños > 3 meses como el salbutamol
–          Adrenalina, es la más eficaz de los beta2 adrenérgicos, se utiliza en niños < 3 meses 0,1 ml/Kg/dosis máxima 1 ml. Diluir con SSHT 3% hasta 4 ml con flujo de oxígeno a 6-10 l/m
Ø Antibióticos, no usar de forma rutinaria, sólo si precisa.
Ø Oxígeno según necesidades
 
 
Conclusiones
§ Cualquier dificultad respiratoria en un bebé, es una emergencia. La actuación enfermera debe centrarse en la detección precoz de los factores de riesgo, minimizar signos y síntomas de alarma y coordinación médico-enfermera.
§ Valorar la existencia de factores de riesgo que favorecen la bronquiolitis, los de mayor gravedad son: bajo peso al nacer, prematuridad, la enfermedad de membrana hialina, alteraciones inmunitarias, clases sociales bajas y cardiopatías congénitas.
§ Prevención de infección por VRS: lavado de manos ante cualquier manipulación del niño, evitar contacto con otras personas que tengan gripe o fiebre, no fumar en el entorno del bebé, profilaxis con Synagis (palivizumab) para los lactantes con riesgo de padecer infección con VRS.
 

 
Bibliografía
–      Médicos sin fronteras. Guía Clínica y terapeútica. Edición 2010.
–      Rutas de cuidados al paciente pediátrico. Fuden 2010. 1ª Edición.
–      Protocolo bronquiolitis aguda 2010. Servicio de Pediatría HGUCR.
–      Manual de Urgencias. Coordinadores y Edicomplet. Editor Grupo Saned-Edicomplet. Edición patrocinada por Astra Zeneca.
–      Algoritmos de medicina de urgencias. 2ª Edición. Hospital de Arnau de Vilanova de Valencia. J.C. Andreu Ballester, C. Tormo Calandin
–      Manual de diagnóstico y terapeútica en Pediatría. Residentes del Hospital Infantil La Paz. 2ª Edición. 1995.
–      Manual de protocolos y actuación en urgencias. Coordinador: Agustín Julián Jiménez. Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 2ª Edición, 2004.
 

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Autores: Isabel Martínez Lao (2493), Concepción Salcedo Melero (2472), DUEs del Servicio de Urgencias del HGUCR, Mª Isabel Ramírez Benítez (2291). DUE HGUCR

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